Kuşinq sindromu

Cushing sindromu kortizol kimi qlükokortikoidlərə uzun müddət məruz qalma nəticəsində yaranan əlamətlər və simptomlar toplusudur. Simptomlar və əlamətlər arasında yüksək qan təzyiqi, qarın piylənməsi, lakin nazik qollar və ayaqlar, qırmızımtıl uzanma izləri, yuvarlaq qırmızı üz, çiyinlər arasında piy kütləsi, zəif əzələlər, zəif sümüklər, sızanaqlar və zəif sağalmış kövrək dəri ola bilər. Qadınlarda daha çox saç və nizamsız menstruasiya ola bilər. Bəzən əhval dəyişikliyi, baş ağrıları və xroniki yorğunluq hissi oluna bilər.

Cushing sindromu ya həddindən artıq kortizol kimi dərmanlar, məsələn, prednizon, ya da böyrəküstü vəzilər tərəfindən həddindən artıq kortizol istehsal edən və ya onun istehsalı ilə nəticələnən bir şişdən qaynaqlanır. Hipofiz adenoması ilə əlaqəli hallar Cushing xəstəliyi kimi tanınır və bu, Cushing sindromunun dərman qəbulundan sonra ikinci ən çox yayılmış səbəbidir. Hipofizdən kənarda yerləşdiyinə görə tez-tez ektopik adlandırılan bir sıra digər şişlər də Cushing xəstəliyinə səbəb ola bilər. Bunlardan bəziləri çoxlu endokrin neoplaziya tip 1 və Carney kompleksi kimi irsi xəstəliklərlə əlaqələndirilir. Diaqnoz bir sıra addımlar tələb edir. İlk mərhələ bir insanın qəbul etdiyi dərmanları yoxlamaqdır. İkinci mərhələ deksametazon qəbul etdikdən sonra sidikdə, tüpürcəkdə və ya qanda kortizol səviyyəsini ölçməkdir. Bu test anormal olarsa, kortizol gecə gec saatlarda ölçülə bilər. Kortizol yüksək olaraq qalırsa, ACTH üçün qan testi edilə bilər.

Əksər hallarda müalicə və müalicə edilə bilər. Dərmanlara görə, hələ də tələb olunarsa və ya yavaş-yavaş dayandırılsa, bunlar tez-tez yavaş-yavaş azaldıla bilər. Şiş səbəb olarsa, cərrahiyyə, kimyaterapiya və/və ya radiasiyanın kombinasiyası ilə müalicə edilə bilər. Hipofiz vəzinə təsir edərsə, onun itirilmiş funksiyasını əvəz etmək üçün başqa dərmanlar tələb oluna bilər. Müalicə ilə yaşam uzunluğu adətən normal qalır. Əməliyyatla bütün şiş çıxarıla bilinməyəndə bəzilərində ölüm riski artır.

Hər il milyonda təxminən iki-üç insan nu xəstəliklə diaqnoz olunur. Ən çox 20–50 yaş arası insanlarda görülür. Qadınlarda kişilərə nisbətən üç dəfə daha çox rast gəlinir. Aşkar simptomlar olmadan mülayim dərəcədə kortizolun həddindən artıq istehsalına daha çox rast gəlinir Kuşinq sindromu ilk dəfə 1932-ci ildə amerikalı neyrocərrah Harvi Kuşinq tərəfindən təsvir edilmişdir . Cushing sindromu pişiklər, itlər və atlar da daxil olmaqla digər heyvanlarda da baş verə bilər.

Simptomlar

Kuşinq sindromunun simptomları

Dərman qəbul edən Cushing sindromu olan bir şəxsdə artan tüklənmə

Yuvarlak üz, sızanaq, qırmızı dəri, mərkəzi piylənmə və zəif əzələ tonusu daxil olmaqla Cushing sindromunun xüsusiyyətləri

Simptomlara sürətli çəki artımı, xüsusən də gövdə və üzün əzalarının saxlanması (mərkəzi piylənmə) daxildir. Ümumi əlamətlərə körpücük sümüyü boyunca, boyun arxasında ("camış donqar" və ya lipodistrofiya) və üzdə (" ay üzü ") piy yastıqlarının böyüməsi aiddir. Digər simptomlar arasında həddindən artıq tərləmə, kapilyarların genişlənməsi, dərinin incəlməsi (xüsusilə əllərdə asan göyərmə və quruluğa səbəb olur) və selikli qişalarda, bənövşəyi və ya qırmızı zolaqlar (Kuşinq sindromunda çəki artımı nazik və zəifləmiş dərini uzadır) daxildir., qanaxmaya səbəb olan) gövdə, omba, qollar, ayaqlar və ya döşlərdə, proksimal əzələ zəifliyi (kalça, çiyinlər) və hirsutizm (üzdəki kişi tipli tüklərin böyüməsi), keçəllik və/və ya həddindən artıq quru və kövrək saçları misal göstərmək olar. Nadir hallarda Cushing's hipokalsemiyaya səbəb ola bilər. Həddindən artıq kortizol digər endokrin sistemlərə də təsir edə bilər və məsələn, yuxusuzluğa, aromatazın inhibə edilməsinə, libidonun azalmasına, kişilərdə iktidarsızlığa, androgenlərin artması səbəbindən qadınlarda amenoreya, oliqomenoreya və sonsuzluğa səbəb ola bilər. Tədqiqatlar həmçinin göstərdi ki, nəticədə yaranan amenoreya hipotalamusa geri qidalanan və GnRH ifrazının azalması ilə nəticələnən hiperkortizolizmlə bağlıdır.

Kuşinq xəstəliyinin bir çox xüsusiyyətləri metabolik sindromda görülür, o cümlədən insulin müqaviməti, hipertoniya, piylənmə və qanda trigliseridlərin səviyyəsinin artmasıdır.

Yaddaş və diqqət disfunksiyaları, həmçinin depressiya da daxil olmaqla koqnitiv vəziyyətlər adətən yüksək kortizol ilə əlaqələndirilir və ekzogen və ya endogen Kuşinqin erkən göstəriciləri ola bilər. Depressiya və narahatlıq pozğunluqları da yaygındır.

Kuşinq sindromunda görünə biləcək digər narahatedici dəri dəyişikliklərinə üzdəki sızanaqlar, səthi göbələk (dermatofit və malasseziya) infeksiyalarına qarşı həssaslıq və qarında xarakterik bənövşəyi, atrofik zolaqlar daxildir.

Digər əlamətlər arasında artan sidik ifrazı (və artan susuzluqla müşayiət olunur), davamlı yüksək qan təzyiqi (kortizolun epinefrinin vazokonstriktiv təsirini gücləndirməsi səbəbindən) və insulin müqaviməti (xüsusilə hipofizdən kənarda ACTH istehsalı ilə ümumi) yüksək qan şəkərinə və insulin müqavimətinə səbəb olur. şəkərli diabetə səbəb ola bilər. İnsulin müqaviməti, aksillada və boyun ətrafında akantoz nigrikans kimi dəri dəyişiklikləri, həmçinin aksilladakı dəri etiketləri ilə müşayiət olunur. Müalicə olunmayan Kuşinq sindromu ürək xəstəliyinə və ölüm hallarının artmasına səbəb ola bilər. Kortizol, həmçinin yüksək konsentrasiyalarda mineralokortikoid fəaliyyəti göstərə bilər, hipertoniyanı pisləşdirir və hipokalemiyaya (ektopik ACTH sekresiyasında tez-tez rast gəlinir) və hipernatremiyaya (plazmada Na+ ionlarının konsentrasiyasının artması) gətirib çıxarır. Bundan əlavə, həddindən artıq kortizol mədə- bağırsaq pozğunluqlarına, fürsətçi infeksiyalara və kortizolun immun və iltihab reaksiyalarını boğması ilə əlaqəli yaraların sağalmasının pozulmasına səbəb ola bilər. Osteoporoz da Kuşinq sindromunda problemdir, çünki osteoblast fəaliyyəti inhibə olunur. Bundan əlavə, Cushing sindromu xüsusilə omba, çiyinlər və bel bölgəsində ağrı və ağrılı oynaqlara səbəb ola bilir. 

Serebral atrofiya kimi beyin dəyişiklikləri baş verə bilər. Bu atrofiya, hipokampus kimi yüksək qlükokortikoid reseptor konsentrasiyaları ilə əlaqəlidir və psixopatoloji şəxsiyyət dəyişiklikləri ilə yüksək dərəcədə əlaqələndirilir.

• Sürətli çəki artımı
• Əsəbilik, əsəbilik və ya depressiya
• Əzələ və sümük zəifliyi
• Yaddaş və diqqət disfunksiyası
• Osteoporoz
• Diabetes mellitus
• Hipertoniya
• İmmunitetin bastırılması
• Yuxu pozğunluqları
• Qadınlarda amenore kimi menstrual pozğunluqlar
• Qadınlarda sonsuzluq
• Kişilərdə iktidarsızlıq
• Hirsutizm
• Keçəllik
• Hiperkolesterolemiya

Hiperpiqmentasiya

Həddindən artıq ACTH səbəbiylə Cushing sindromu da hiperpiqmentasiya ilə nəticələnə bilər. Bu, pro-opiomelanokortindən (POMC) ACTH sintezinin əlavə məhsulu kimi melanosit stimullaşdırıcı hormon istehsalı ilə bağlıdır. Alternativ olaraq, zəif MSH funksiyası olan ACTH, β-lipotropin və γ-lipotropinin yüksək səviyyələrinin melanokortin 1 reseptoruna təsir göstərə biləcəyi düşünülür. Cushing xəstəliyinin bir variantı, məsələn, kiçik hüceyrəli ağciyər xərçəngindən ektopik, yəni əlavə hipofiz, ACTH istehsalına səbəb ola bilər.

Cushing sindromu adrenal bezlər(böyrək üstü vəzi) səviyyəsində kortizolun artmasına səbəb olduqda (adenoma və ya hiperplaziya vasitəsilə), mənfi rəy son nəticədə hipofizdə ACTH istehsalını azaldır. Bu hallarda ACTH səviyyəsi aşağı qalır və hiperpiqmentasiya inkişaf etmir.

Səbəblər

Cushing sindromu dərman və ya daxili proseslərdən asılı olmayaraq qlükokortikoid səviyyəsinin artmasının hər hansı bir səbəbi ilə nəticələnə bilər. Ancaq bəzi mənbələr qlükokortikoid dərmanının səbəb olduğunu "Kuşinq sindromu" kimi düzgün qəbul etmir, bunun əvəzinə dərmanın endogen vəziyyəti təqlid edən yan təsirlərini təsvir etmək üçün "Kuşinqoid" terminindən istifadə edir.

Cushing xəstəliyi, ACTH (adrenokortikotrop hormon) həddindən artıq istehsalına səbəb olan hipofiz şişinin səbəb olduğu Cushing sindromunun spesifik bir növüdür. Həddindən artıq ACTH adrenal korteksi yüksək səviyyədə kortizol istehsal etmək üçün stimullaşdırır və xəstəlik vəziyyətini yaradır. Bütün Kuşinq xəstəliyi Kuşinq sindromunu verirsə də, Kuşinq sindromunun hamısı Cushing xəstəliyindən qaynaqlanmır. Cushing sindromunun bir neçə mümkün səbəbləri məlumdur. 

Ekzogen

Kuşinq sindromunun ən çox yayılmış səbəbi digər xəstəliklərin müalicəsi üçün təyin edilmiş qlükokortikoidlərin istifadəsidir (yatrogenik Kuşinq sindromu). Qlükokortikoidlər müxtəlif xəstəliklərin, o cümlədən astma və revmatoid artritin müalicəsində, həmçinin orqan transplantasiyasından sonra immunosupressiya üçün istifadə olunur. Sintetik ACTH-nin tətbiqi də mümkündür, lakin ACTH dəyəri və daha az faydası səbəbindən daha az təyin edilir. Nadir hallarda Cushing sindromu medroksiprogesteron asetatın istifadəsi ilə də bağlı ola bilər. Ekzogen Kuşinqdə böyrəküstü vəzilər tez-tez qlükokortikoid preparatları ilə istehsalı dayandırılan ACTH tərəfindən stimullaşdırılmaması səbəbindən tədricən atrofiyaya uğraya bilər. Dərman qəbulunun qəfil dayandırılması kəskin və potensial olaraq həyat üçün təhlükə yaradan adrenal çatışmazlığa səbəb ola bilər və buna görə də daxili kortizol istehsalının artmasına imkan vermək üçün doza yavaş-yavaş və diqqətlə azaldılmalıdır. Bəzi hallarda xəstələr heç vaxt kifayət qədər daxildə istehsal səviyyəsini bərpa etmirlər və ömür boyu fizioloji dozalarda qlükokortikoid qəbul etməyə davam etməlidirlər.

Uşaqlıqda Cushing sindromu xüsusilə nadirdir və adətən qlükokortikoid preparatlarının istifadəsi nəticəsində yaranır.

Endogen

Endogen Kuşinq sindromu bədənin öz kortizol ifraz sistemində müəyyən pozğunluqlar nəticəsində yaranır. Normalda, böyrəküstü vəzilərdən kortizolun sərbəst buraxılmasını stimullaşdırmaq üçün lazım olduqda ACTH hipofiz vəzindən sərbəst buraxılır. 

• Hipofiz Kuşinqində xoşxassəli hipofiz adenoması ACTH ifraz edir. Bu həm də Kuşinq xəstəliyi kimi tanınır və endogen Cushing sindromunun 70%-dən məsuldur.
• Adrenal Kuşinqdə artıq kortizol adrenal bez şişləri, hiperplastik adrenal bezlər və ya düyünlü adrenal hiperplaziyası olan adrenal bezlər tərəfindən istehsal olunur.
• Normal hipofiz-adrenal sistemin xaricində olan şişlər adrenal bezlərə təsir edən ACTH (bəzən CRH ilə) istehsal edə bilər. Bu etiologiya ektopik və ya paraneoplastik Kuşinq xəstəliyi adlanır və kiçik hüceyrəli ağciyər xərçəngi kimi xəstəliklərdə görülür.
• Nəhayət, hipofizdə ACTH istehsalını stimullaşdıran CRH ifraz edən şişlərin nadir halları (ACTH ifrazı olmadan) bildirilmişdir.

Psevdo-Kuşinq sindromu

Ümumi kortizolun yüksək səviyyələri estrogen və progesteronun qarışığını ehtiva edən oral kontraseptiv həblərdə olan estrogenlə də bağlı ola bilər ki, bu da psevdo-Kuşinq sindromuna gətirib çıxarır. Estrogen kortizol bağlayan qlobulinin artmasına səbəb ola bilər və bununla da ümumi kortizol səviyyəsinin yüksəlməsinə səbəb ola bilər. Bununla belə, sidikdə sərbəst kortizol üçün 24 saatlıq sidik toplanması ilə ölçülən bədəndə aktiv hormon olan ümumi sərbəst kortizol normaldır.

Patofiziologiya

Hipotalamus beyindədir və hipofiz vəzi onun altında yerləşir. Hipotalamusun paraventrikulyar nüvəsi (PVN) kortikotropin-relizinq hormonu (CRH) ifraz edir, bu da hipofiz vəzini adrenokortikotropin (ACTH) ifraz etmək üçün stimullaşdırır. ACTH qan vasitəsilə böyrəküstü vəzilərə keçir və burada kortizolun sərbəst buraxılmasını stimullaşdırır. Kortizol böyrəküstü vəzinin korteksi tərəfindən ACTH-yə cavab olaraq zona fasciculata adlı bölgədən ifraz olunur. Kortizolun yüksək səviyyələri hipotalamusda CRH ilə bağlı mənfi rəy yaradır ki, bu da ön hipofiz vəzindən ayrılan ACTH miqdarını azaldır. 

Ciddi şəkildə, Cushing sindromu hər hansı bir etiologiyanın artıq kortizoluna aiddir (sindrom bir qrup simptomlar deməkdir). Kuşinq sindromunun səbəblərindən biri böyrəküstü vəzinin qabığında kortizol ifraz edən adenomadır (ilkin hiperkortizolizm/hiperkortisizm). Adenoma qanda kortizol səviyyəsinin çox yüksək olmasına səbəb olur və yüksək kortizol səviyyələrindən hipofiz bezinə mənfi geribildirim ACTH səviyyəsinin çox aşağı olmasına səbəb olur. 

Cushing xəstəliyi yalnız kortikotrof hipofiz adenomasından (ikinci dərəcəli hiperkortizolizm/hiperkortisizm) və ya hipotalamusun CRH (kortikotropin lizinq hormonu) həddindən artıq istehsalı (üçüncü dərəcəli hiperkortizolizm/hiperk) nəticəsində yaranan ACTH-nin ikinci dərəcəli hiperkortizolizmə aiddir. Bu, qanda ACTH səviyyəsinin böyrəküstü vəzindən kortizol ilə birlikdə yüksəlməsinə səbəb olur. ACTH səviyyələri yüksək olaraq qalır, çünki şiş yüksək kortizol səviyyələrindən gələn mənfi rəyə reaksiya vermir. 

Kuşinq sindromu əlavə ACTH ilə əlaqəli olduqda, ektopik Cushing sindromu kimi tanınır. Bu paraneoplastik sindromda müşahidə edilə bilər.

Cushing sindromundan şübhələnildikdə, ya deksametazon supressiya testi (deksametazon qəbulu və kortizol və ACTH səviyyəsinin tez-tez təyini) və ya kortizol üçün 24 saatlıq sidik ölçülməsi bərabər aşkarlama nisbətlərini təklif edir. Deksametazon bir qlükokortikoiddir və kortizolun təsirlərini, o cümlədən hipofiz bezinə mənfi rəy verir. Deksametazon tətbiq edildikdə və qan nümunəsi yoxlandıqda, kortizol səviyyəsi >50 nmol/l (1,81) μg/dl) Kuşinq sindromunun göstəricisi olardı, çünki deksametazon tərəfindən inhibə olunmayan kortizol və ya ACTH-nin ektopik mənbəyi (məsələn, adrenal adenoma) mövcuddur. Bu yaxınlarda ABŞ FDA tərəfindən təmizlənmiş yeni bir yanaşma 24 saat ərzində tüpürcəkdən kortizol nümunəsinin götürülməsidir ki, bu da eyni dərəcədə həssas ola bilər, çünki gecə saatlarında tüpürcək kortizol səviyyəsi kuşinqoid xəstələrdə yüksəkdir. Digər hipofiz hormon səviyyələrini təyin etmək lazım ola bilər. Tipik bitemporal hemianopiyaya səbəb olan optik xiazmanı sıxışdıra bilən hipofiz lezyonundan şübhələnirsinizsə, görmə sahəsinin hər hansı qüsurunu müəyyən etmək üçün fiziki müayinə tələb oluna bilər. 

Bu testlərdən hər hansı biri müsbət olduqda, böyrəküstü vəzinin KT və hipofiz vəzinin MRT -si hər hansı adrenal və ya hipofiz adenomalarının və ya insidentalomaların (zərərsiz lezyonların təsadüfən aşkarlanması) mövcudluğunu aşkar etmək üçün aparılır. Böyrəküstü vəzinin yod- xolesterin müayinəsi ilə sintiqrafiyası bəzən tələb olunur. Bəzən venoz kateterizasiya yolu ilə bədəndəki müxtəlif damarlarda ACTH səviyyələrini təyin etmək, hipofizə doğru işləmək (petrozal sinus nümunəsi) lazımdır. Bir çox hallarda Cushing xəstəliyinə səbəb olan şişlər 2-dən azdır mm ölçülü və MRT və ya CT görüntüləmə ilə aşkar etmək çətindir. Təsdiqlənmiş hipofiz Kuşinq xəstəliyi olan 261 xəstənin iştirak etdiyi bir araşdırmada əməliyyatdan əvvəl MRT-dən istifadə etməklə hipofiz zədələrinin yalnız 48%-i müəyyən edilmişdir.

Plazma CRH səviyyələri periferik seyreltmə və CRHBP ilə birləşmə səbəbindən diaqnoz zamanıadekvat deyil. (CRH ifraz edən şişlər istisna olmaqla).

Diaqnoz

Kuşinq sindromu aşağıdakıları əhatə edən müxtəlif testlərlə müəyyən edilə bilər:

• 24 saatlıq sidikdə kortizol
• Deksametazon supressiya testi
• Tüpürcək kortizol səviyyəsi

Müalicə

Kuşinqoid simptomlarının əksər hallarda astma, artrit, ekzema və digər iltihablı vəziyyətlərdə istifadə olunan kortikosteroid dərmanları səbəb olur. Nəticə etibarilə, xəstələrin əksəriyyəti simptomlara səbəb olan dərmanları azaltmaqla (və nəticədə dayandırmaqla) effektiv şəkildə müalicə olunur. 

Böyrəküstü vəzin adenoması aşkar edilərsə, əməliyyatla aradan qaldırıla bilər. ACTH ifraz edən kortikotrofik hipofiz adenoması diaqnozdan sonra xaric edilməlidir. Adenomanın yerləşdiyi yerdən asılı olmayaraq, xəstələrin çoxu əməliyyatdan sonra ən azı aralıqda steroid dəyişdirilməsini tələb edir, çünki hipofiz ACTH-nin və normal adrenal toxumanın uzunmüddətli supressiyası dərhal bərpa olunmur. Aydındır ki, hər iki adrenal bez çıxarılarsa, hidrokortizon və ya prednizolon ilə əvəz edilməsi vacibdir. 

Əməliyyat üçün uyğun olmayan və ya əməliyyat keçirmək istəməyən xəstələrdə kortizol sintezini maneə törədən bir neçə dərman aşkar edilmişdir (məsələn, ketokonazol, metirapon), lakin onların effektivliyi məhduddur. Mifepriston güclü qlükokortikoid tip II reseptor antaqonistidir və normal kortizol homeostazı tip I reseptor ötürülməsinə mane olmadığı üçün Cushing sindromunun koqnitiv təsirlərinin müalicəsi üçün xüsusilə faydalı ola bilər. Bununla belə, dərman abort dərmanı kimi istifadə edildiyi üçün ciddi mübahisələrlə üzləşir . 2012-ci ilin fevral ayında FDA, əməliyyata namizəd olmayan və ya əvvəlki əməliyyata cavab verməyən yetkin xəstələrdə yüksək qan şəkəri səviyyələrinə (hiperqlikemiya) nəzarət etmək üçün mifepristonu təsdiqlədi və xəbərdarlıq etdi ki, mifepriston hamilə qadınlar tərəfindən heç vaxt istifadə edilməməlidir. 2020-ci ilin mart ayında 11-beta-hidroksilaza ferment inhibitoru olan Isturisa (osilodrostat) oral tabletləri hipofiz əməliyyatı keçirə bilməyən və ya əməliyyat keçirən, lakin xəstəliyi davam etdirən xəstələrin müalicəsi üçün FDA tərəfindən təsdiq edilmişdir.

Məlum bir şiş olmadıqda adrenalların çıxarılması bəzən artıq kortizol istehsalını aradan qaldırmaq üçün həyata keçirilir. Bəzi hallarda, bu, sürətlə böyüməyə başlayan və hiperpiqmentasiyaya səbəb olan həddindən artıq səviyyələrdə ACTH istehsal edən əvvəllər gizli hipofiz adenomasından mənfi rəyi aradan qaldırır.Bu klinik vəziyyət Nelson sindromu kimi tanınır.