Συρίγγιο

Ένα συρίγγιο στην ανατομία είναι μια ανώμαλη σύνδεση μεταξύ δύο κοίλων χώρων (τεχνικά, δύο επιθηλιωμένων επιφανειών), όπως αιμοφόρα αγγεία, έντερα ή άλλα κοίλα όργανα.^[1]^[2] Οι τύποι συριγγίων μπορούν να περιγραφούν από τη θέση τους. Τα πρωκτικά συρίγγια συνδέονται μεταξύ του πρωκτικού σωλήνα και του περιπρωκτικού δέρματος. Τα ορθοκολπικά συρίγγια εμφανίζονται όταν δημιουργείται μια τρύπα μεταξύ του πρωκτού ή του ορθού και του κόλπου. Τα κολοκολπικά συρίγγια εμφανίζονται μεταξύ του παχέος εντέρου και του κόλπου. Τα συρίγγια του ουροποιητικού συστήματος είναι ανώμαλα ανοίγματα μέσα στο ουροποιητικό σύστημα ή μια ανώμαλη σύνδεση μεταξύ του ουροποιητικού συστήματος και ενός άλλου οργάνου, όπως μεταξύ της κύστης και της μήτρας σε ένα κυστεομητρικό συρίγγιο, μεταξύ της ουροδόχου κύστης και του κόλπου σε ένα κυστεοκολπικό συρίγγιο και μεταξύ της ουρήθρας και του κόλπος στο ουρηθροκολπικό συρίγγιο. Όταν εμφανίζεται μεταξύ δύο τμημάτων του εντέρου, είναι γνωστό ως εντεροεντερικό συρίγγιο, μεταξύ του λεπτού εντέρου και του δέρματος ως εντεροδερματικό συρίγγιο και μεταξύ του παχέος εντέρου και του δέρματος ως κολοδερματικό συρίγγιο.^[1]

Τα συρίγγια μπορεί να προκύψουν από μόλυνση ή φλεγμονή, τραυματισμό ή χειρουργική επέμβαση.^[3] Μερικές φορές τα συρίγγια δημιουργούνται χειρουργικά ως μέρος μιας θεραπείας, για παράδειγμα αρτηριοφλεβικά συρίγγια για αιμοκάθαρση.^[4]

Η θεραπεία για το συρίγγιο ποικίλλει ανάλογα με την αιτία και την έκταση του συριγγίου, αλλά συχνά περιλαμβάνει χειρουργική επέμβαση σε συνδυασμό με αντιβιοτική θεραπεία. Σε ορισμένες περιπτώσεις το συρίγγιο καλύπτεται προσωρινά χρησιμοποιώντας κόλλα ή βύσμα ινικής. Μπορεί να χρειαστούν καθετήρες για την παροχέτευση ενός συριγγίου.^[1]

Παγκοσμίως, κάθε χρόνο από 50.000 έως 100.000 γυναίκες πλήττονται από συρίγγιο που σχετίζεται με τον τοκετό.^[5] Ο όρος χρησιμοποιήθηκε για πρώτη φορά τον 14ο αιώνα.

Ορισμός

Το συρίγγιο είναι μια ανώμαλη σύνδεση μεταξύ αγγείων ή οργάνων που φυσιολογικά δεν ενώνονται. Μπορεί να οφείλεται σε ασθένεια ή τραύμα ή να έχει δημιουργηθεί σκόπιμα χειρουργικά.^[1]^[3]

Ταξινόμηση

Οι διάφοροι τύποι συριγγίων περιλαμβάνουν:

Τυφλό: Μόνο ένα ανοιχτό άκρο.^[3]
Πλήρες: Τόσο εσωτερικά όσο και εξωτερικά ανοίγματα.^[3]
Ατελές: Εξωτερικό άνοιγμα του δέρματος που δεν συνδέεται με κάποιο εσωτερικό όργανο.^[3]

Τοποθεσία

Οι τύποι συριγγίων μπορούν να περιγραφούν από τη θέση τους. Τα πρωκτικά συρίγγια συνδέονται μεταξύ της επιθηλιωμένης επιφάνειας του πρωκτικού καναλιού και του περιπρωκτικού δέρματος. Ορθοκολπικά συρίγγια εμφανίζονται όταν δημιουργείται μια τρύπα μεταξύ του πρωκτού ή του ορθού και του κόλπου. Τα κολπικά συρίγγια εμφανίζονται μεταξύ του παχέος εντέρου και του κόλπου. Τα συρίγγια του ουροποιητικού συστήματος είναι μη φυσιολογικά ανοίγματα εντός του ουροποιητικού συστήματος ή μια ανώμαλη σύνδεση μεταξύ του ουροποιητικού συστήματος και ενός άλλου οργάνου, όπως μεταξύ της κύστης και της μήτρας σε ένα κυστεομητρικό συρίγγιο, μεταξύ της ουροδόχου κύστης και του κόλπου σε ένα κυστεοκολπικό συρίγγιο και μεταξύ της ουρήθρας και ο κόλπος στο ουρηθροκολπικό συρίγγιο. Όταν εμφανίζεται μεταξύ δύο τμημάτων του εντέρου, είναι γνωστό ως εντεροεντερικό συρίγγιο, μεταξύ του λεπτού εντέρου και του δέρματος ως εντεροδερματικό συρίγγιο και μεταξύ του δέρματος και του παχέος εντέρου ως κολοδερματικό συρίγγιο. ^[1]

Η ακόλουθη λίστα ταξινομείται με βάση τη Διεθνή Στατιστική Ταξινόμηση Νοσημάτων και Συναφών Προβλημάτων Υγείας.

Η: Ασθένειες του οφθαλμού, των εξαρτημάτων, του αυτιού και της μαστοειδούς απόφυσης

(H04.6) Δακρυϊκό συρίγγιο
(H05.81) Καρωτιδικό σηραγγώδες συρίγγιο
(Η70.1) Μαστοειδές συρίγγιο
- Κρανιοκολπικό συρίγγιο: μεταξύ του ενδοκρανιακού χώρου και ενός παραρίνιου κόλπου
(Η83.1) Λαβυρινθινό συρίγγιο
- Περιλυμφικό συρίγγιο: ρήξη μεταξύ των μεμβρανών μεταξύ του μέσου και του εσωτερικού αυτιού
Προωτιαίο συρίγγιο

Ι: Παθήσεις του κυκλοφορικού συστήματος

(I25.4) Στεφανιαίο αρτηριοφλεβικό συρίγγιο, επίκτητο
(Ι28.0) Αρτηριοφλεβικό συρίγγιο πνευμονικών αγγείων
- Πνευμονικό αρτηριοφλεβικό συρίγγιο: μεταξύ αρτηρίας και φλέβας των πνευμόνων, με αποτέλεσμα τη διαφυγή του αίματος. Αυτό οδηγεί σε ακατάλληλα οξυγονωμένο αίμα.
(I67.1) Εγκεφαλικό αρτηριοφλεβικό συρίγγιο, επίκτητο
(I77.0) Αρτηριοφλεβικό συρίγγιο, επίκτητο
(Ι77.2) Συρίγγιο αρτηρίας

J: Παθήσεις του αναπνευστικού συστήματος

(J86.0) Πυοθώρακας με συρίγγιο
(J95.0) Τραχειοοισοφαγικό συρίγγιο, μεταξύ της τραχείας και του οισοφάγου. Αυτό μπορεί να είναι συγγενές ή επίκτητο, για παράδειγμα ως επιπλοκή τραχειοστομίας.

Κ: Παθήσεις του πεπτικού συστήματος

(Κ11.4) Συρίγγιο σιελογόνων αδένων
(Κ31.6) Συρίγγιο στομάχου και δωδεκαδακτύλου
(Κ31.6) Γαστροκολικό συρίγγιο
(K31.6) Γαστρονηστιδικό συρίγγιο – μετά από ένα επέμβαση Μπίλροτ ΙΙ σχηματίζεται ένα συρίγγιο μεταξύ του εγκάρσιου παχέος εντέρου και της άνω νήστιδας (το οποίο, μετά, συνδέεται με το υπόλοιπο στομάχι). Τα κόπρανα περνούν εσφαλμένα από το κόλον στο στομάχι και προκαλούν δυσοσμία του στόματος.
- Εντεροδερματικό συρίγγιο: μεταξύ του εντέρου και της επιφάνειας του δέρματος, συγκεκριμένα από το δωδεκαδάκτυλο ή τη νήστιδα ή τον ειλεό. Αυτός ο ορισμός εξαιρεί τα συρίγγια που προέρχονται από το κόλον ή την σκωληκοειδή απόφυση.
- Γαστρικό συρίγγιο: από το στομάχι μέχρι την επιφάνεια του δέρματος
(Κ38.3) Συρίγγιο σκωληκοειδούς
(K60) Πρωκτικές και ορθικές ραγάδες και συρίγγια
- (K60.3) Πρωκτικό συρίγγιο
- (K60.5) Ανιορθικό συρίγγιο: συνδέει το ορθό ή άλλη πρωκτική περιοχή με την επιφάνεια του δέρματος. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα την ανώμαλη εκκένωση των κοπράνων μέσω ενός ανοίγματος εκτός του πρωκτού.
(Κ63.2) Συρίγγιο εντέρου
- Εντεροεντερικό συρίγγιο: μεταξύ δύο τμημάτων του εντέρου
(Κ82.3) Συρίγγιο χοληδόχου κύστης
(Κ83.3) Συρίγγιο χοληφόρου πόρου
- Χολικό συρίγγιο: συνδέει τους χοληφόρους πόρους με την επιφάνεια του δέρματος, που συχνά προκαλείται από χειρουργική επέμβαση χοληδόχου κύστης
- Παγκρεατικό συρίγγιο: μεταξύ του παγκρέατος και του εξωτερικού μέσω του κοιλιακού τοιχώματος

Μ: Παθήσεις του μυοσκελετικού συστήματος και του συνδετικού ιστού

(M25.1) Συρίγγιο άρθρωσης

Ν: Παθήσεις του ουρογεννητικού συστήματος

(Ν32.1) Κυστεοουρητηρικό συρίγγιο
(Ν36.0) Ουρηθρικό συρίγγιο
(Ν64.0) Συρίγγιο θηλής
(N82) Συρίγγια που αφορούν τη γυναικεία γεννητική οδό / Μαιευτικό συρίγγιο
- (N82.0) Κυστεοκολπικό συρίγγιο: μεταξύ της κύστης και του κόλπου
- (N82.1) Άλλα συρίγγια γυναικείας ουροφόρου-γεννητικής οδού
  - Τραχηλικό συρίγγιο: μη φυσιολογικό άνοιγμα στον τράχηλο της μήτρας
- (Ν82.2) Συρίγγιο κόλπου προς λεπτό έντερο
  - Εντεροκολπικό συρίγγιο: μεταξύ του εντέρου και του κόλπου
- (Ν82.3) Συρίγγιο κόλπου προς παχύ έντερο
  - Ορθοκολπικό συρίγγιο: μεταξύ του ορθού και του κόλπου
- (N82.4) Άλλα συρίγγια γυναικείας εντερικής-γεννητικής οδού
- (N82.5) Συρίγγια γυναικείας γεννητικής οδού-δέρματος
- (N82.8) Άλλα συρίγγια του γυναικείου γεννητικού συστήματος
- (N82.9) Συρίγγιο γυναικείας γεννητικής οδού, απροσδιόριστο

Ε: Συγγενείς δυσπλασίες, παραμορφώσεις και χρωμοσωμικές ανωμαλίες

(Ε18.0) Παραρρίνια, συρίγγιο και κύστη βραγχιακής σχισμής
- Συγγενές προωτικό συρίγγιο: Ένα μικρό κοίλωμα μπροστά από το αυτί.
(Ε26.6) Πυλαία φλέβα - συρίγγιο ηπατικής αρτηρίας
(Ε38.0) Συγγενές συρίγγιο του χείλους
(Ε38.4) Συγγενές συρίγγιο σιελογόνων αδένων
(Q42.0) Συγγενής απουσία, ατρησία και στένωση του ορθού με συρίγγιο
(Ε42.2) Συγγενής απουσία, ατρησία και στένωση του πρωκτού με συρίγγιο
(Ε43.6) Συγγενές συρίγγιο του ορθού και του πρωκτού
(Ε51.7) Συγγενή συρίγγια μεταξύ της μήτρας και του πεπτικού και του ουροποιητικού συστήματος
(Ε52.2) Συγγενές ορθοκολπικό συρίγγιο

Τ: Εξωτερικές αιτίες

(Τ14.5) Τραυματικό αρτηριοφλεβικό συρίγγιο
(T81.8) Επίμονο μετεγχειρητικό συρίγγιο

Αιτίες

Νόσος: Λοιμώξεις, συμπεριλαμβανομένου του ορθικού αποστήματος του πρωκτού και των φλεγμονωδών ασθενειών, συμπεριλαμβανομένης της νόσου του Κρον και της ελκώδους κολίτιδας, μπορεί να οδηγήσουν σε συρίγγια.^[6]^[7] Συρίγγια στον πρωκτό μπορεί να εμφανιστούν στην πυώδη ιδρωταδενίτιδα . ^[8] Στις γυναίκες, τα συρίγγια μπορεί επίσης να εμφανιστούν μετά από λοίμωξη και φλεγμονή της πυέλου. ^[6]

Χειρουργική εκτομή γαστροδερματικού συριγγίου, που προέκυψε από σωλήνα γαστροστομίας.

Χειρουργική και ιατρική θεραπεία: Οι επιπλοκές από τη χειρουργική επέμβαση της χοληδόχου κύστης μπορεί να οδηγήσουν σε συρίγγια των χοληφόρων.^[9] Τα αρτηριοφλεβικά συρίγγια, εκτός από συγγενή ή προκύπτοντα από τραύμα, δημιουργούνται σκόπιμα για αιμοκάθαρση.^[4] Η ακτινοθεραπεία στη λεκάνη μπορεί να οδηγήσει σε κυστεοκολπικά συρίγγια.^[6] Μετά από γαστροστομία μπορεί να αναπτυχθούν επίμονα γαστροδερματικά συρίγγια.^[10]
Τραύμα: Ο παρατεταμένος τοκετός μπορεί να οδηγήσει σε συρίγγια σε γυναίκες, στις οποίες μπορεί να εμφανιστούν μη φυσιολογικές συνδέσεις μεταξύ της κύστης και του κόλπου ή του ορθού και του κόλπου.^[6] Ένα μαιευτικό συρίγγιο αναπτύσσεται όταν διακόπτεται η παροχή αίματος στους ιστούς του κόλπου και της ουροδόχου κύστης (ή/και του ορθού) κατά τη διάρκεια παρατεταμένου παρεμποδισμένου τοκετού. Οι ιστοί πεθαίνουν και σχηματίζεται μια τρύπα από την οποία περνούν ανεξέλεγκτα τα ούρα και/ή τα κόπρανα. Τα κυστεοκολπικά και ορθοκολπικά συρίγγια μπορεί επίσης να προκληθούν από βιασμό, ιδιαίτερα ομαδικό βιασμό και βιασμό με ξένα αντικείμενα, όπως αποδεικνύεται από τον ασυνήθιστα υψηλό αριθμό γυναικών σε περιοχές συγκρούσεων που έχουν υποστεί συρίγγια.^[11]^[12] Το 2003, χιλιάδες γυναίκες στο ανατολικό Κονγκό παρουσιάστηκαν για θεραπεία τραυματικών συριγγίων που προκλήθηκαν από συστηματικό, βίαιο ομαδικό βιασμό, συχνά επίσης με αιχμηρά αντικείμενα που συνέβησαν κατά τη διάρκεια των πέντε ετών του πολέμου της χώρας. Έχουν αναφερθεί τόσες πολλές περιπτώσεις που η καταστροφή του κόλπου θεωρείται πολεμικός τραυματισμός και καταγράφεται από τους γιατρούς ως έγκλημα μάχης.^[13] Το τραύμα της κεφαλής μπορεί να οδηγήσει σε περιλυμφικά συρίγγια, ενώ το τραύμα σε άλλα μέρη του σώματος μπορεί να προκαλέσει αρτηριοφλεβικά συρίγγια.^[14]

Θεραπευτική αγωγή

Η θεραπεία για το συρίγγιο ποικίλλει ανάλογα με την αιτία και την έκταση του συριγγίου, αλλά συχνά περιλαμβάνει χειρουργική επέμβαση σε συνδυασμό με αντιβιοτική θεραπεία. Σε ορισμένες περιπτώσεις το συρίγγιο καλύπτεται προσωρινά, χρησιμοποιώντας κόλλα ινικής ή βύσμα. Μπορεί να χρειαστούν καθετήρες για την παροχέτευση ενός συριγγίου.^[1]

Συχνά απαιτείται χειρουργική επέμβαση για να διασφαλιστεί η επαρκής παροχέτευση του συριγγίου (έτσι ώστε το πύον να διαφύγει χωρίς να σχηματιστεί απόστημα). Χρησιμοποιούνται διάφορες χειρουργικές επεμβάσεις, συνηθέστερα η συριγγογραφία, η τοποθέτηση ενός σετόν (ένα κορδόνι που διέρχεται από τη διαδρομή του συριγγίου για να παραμείνει ανοιχτό για παροχέτευση) ή μια διαδικασία ενδοορθικού κρημνού (όπου ο υγιής ιστός τραβιέται πάνω από την εσωτερική πλευρά του το συρίγγιο για να αποτρέψει τα κόπρανα ή άλλο υλικό να επαναμολύνει το κανάλι).^[15]

Η διαχείριση περιλαμβάνει τη θεραπεία οποιασδήποτε υποκείμενης αιτιολογικής πάθησης. Για παράδειγμα, η χειρουργική θεραπεία των συριγγίων στη νόσο του Κρον μπορεί να είναι αποτελεσματική, αλλά εάν η ίδια η νόσος του Κρον δεν αντιμετωπιστεί, το ποσοστό υποτροπής του συριγγίου είναι πολύ υψηλό (πολύ πάνω από 50%).

Επιδημιολογία

Παγκοσμίως, κάθε χρόνο από 50.000 έως 100.000 γυναίκες προσβάλλονται από συρίγγιο που σχετίζεται με τον τοκετό.^[5]

Παραπομπές

↑ ^1,0 ^1,1 ^1,2 ^1,3 ^1,4 ^1,5 «What Is A Fistula? Types, causes and treatments explained». Urinary incontinence education; National Association for Continence. Ανακτήθηκε στις 28 Δεκεμβρίου 2020.
↑ Garefalakis, Maria· Hickey, Martha (2016). «Gynecological Morbidity». Στο: Quah, Stella R., επιμ. International Encyclopedia of Public Health (Second έκδοση). Elsevier. σελίδες 342–353. ISBN 978-0-12-803678-5. A fistula is an abnormal connection or passageway between organs or vessels that are not normally connected.
↑ ^3,0 ^3,1 ^3,2 ^3,3 ^3,4 Rao, Jyotsna (2019). «Section II. General Surgery: Wounds, Sinuses, Fistulae». Qrs for Bds III Year-E Book (στα Αγγλικά) (Third έκδοση). Elsevier Health Sciences. σελ. 256. ISBN 978-81-312-5535-3.
↑ ^4,0 ^4,1 «Arteriovenous fistula - Symptoms and causes». Mayo Clinic (στα Αγγλικά). Ανακτήθηκε στις 5 Δεκεμβρίου 2019.
↑ ^5,0 ^5,1 «Obstetric fistula». www.who.int (στα Αγγλικά).
↑ ^6,0 ^6,1 ^6,2 ^6,3 «Fistulas: What are Fistulas? Fistulas Symptoms, Treatment, Diagnosis - UCLA». www.uclahealth.org. Ανακτήθηκε στις 29 Δεκεμβρίου 2020.
↑ Carr, S; Velasco, AL (January 2020). Fistula In Ano. StatPearls Publishing. PMID 32491449. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32491449/.
↑ Seksik, Philippe· Contou, Jean-Francois (2006). «7. Hidradenitis Suppurativa and Κρον's Disease». Στο: Jemec, Gregor B. E., επιμ. Hidradenitis Suppurativa. Springer. σελ. 53. ISBN 978-3-540-33100-1.
↑ Crespi, M.; Montecamozzo, G.; Foschi, D. (2021-06-02). «Diagnosis and Treatment of Biliary Fistulas in the Laparoscopic Era». Gastroenterology Research and Practice 2016: 1–6. doi:10.1155/2016/6293538. PMID 26819608.
↑ Singhal, Shashideep MD2; Malieckal, Anju MD2; Culliford, Andrea MD1 Over the Scope Clip (OTSC) Closure of Persistently Leaking Gastrocutaneous Fistula after Failed Conventional Endoscopic Clipping Presidential Poster, American Journal of Gastroenterology: October 2012 - Volume 107 - Issue - p S532-S533
↑ «Stephanie Nolen, "Not Women Anymore…" Ms. Magazine, Spring 2005». Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 20 Ιανουαρίου 2017. Ανακτήθηκε στις 11 Δεκεμβρίου 2007.
↑ UNFPA: United Nations Population Fund.
↑ Emily Wax, Washington Post Foreign Service.
↑ Nagpal, Kamal; Ahmed, Kamran; Cuschieri, RJ (2021-06-02). «Diagnosis and management of acute traumatic arteriovenous fistula». The International Journal of Angiology 17 (4): 214–216. doi:10.1055/s-0031-1278313. PMID 22477453.
↑ Golub, R (1997). «Endorectal mucosal advancement flap: the preferred method for complex cryptoglandular fistula-in-ano». Journal of Gastrointestinal Surgery (Elsevier BV) 1 (5): 487–491. doi:10.1016/s1091-255x(97)80138-2. ISSN 1091-255X. PMID 17061335.

[NAFC-1] 1,0 ^1,1 ^1,2 ^1,3 ^1,4 ^1,5 «What Is A Fistula? Types, causes and treatments explained». Urinary incontinence education; National Association for Continence. Ανακτήθηκε στις 28 Δεκεμβρίου 2020.

[Garefalakis_Hickey_Johnson_2017_pp._342–353-2] Garefalakis, Maria· Hickey, Martha (2016). «Gynecological Morbidity». Στο: Quah, Stella R., επιμ. International Encyclopedia of Public Health (Second έκδοση). Elsevier. σελίδες 342–353. ISBN 978-0-12-803678-5. A fistula is an abnormal connection or passageway between organs or vessels that are not normally connected.

[Rao-3] 3,0 ^3,1 ^3,2 ^3,3 ^3,4 Rao, Jyotsna (2019). «Section II. General Surgery: Wounds, Sinuses, Fistulae». Qrs for Bds III Year-E Book (στα Αγγλικά) (Third έκδοση). Elsevier Health Sciences. σελ. 256. ISBN 978-81-312-5535-3.

[Mayo-4] 4,0 ^4,1 «Arteriovenous fistula - Symptoms and causes». Mayo Clinic (στα Αγγλικά). Ανακτήθηκε στις 5 Δεκεμβρίου 2019.

[WHO2018-5] 5,0 ^5,1 «Obstetric fistula». www.who.int (στα Αγγλικά).

[UCLA-6] 6,0 ^6,1 ^6,2 ^6,3 «Fistulas: What are Fistulas? Fistulas Symptoms, Treatment, Diagnosis - UCLA». www.uclahealth.org. Ανακτήθηκε στις 29 Δεκεμβρίου 2020.

[Carr2020-7] Carr, S; Velasco, AL (January 2020). Fistula In Ano. StatPearls Publishing. PMID 32491449. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32491449/.

[JemecRevuz2006-8] Seksik, Philippe· Contou, Jean-Francois (2006). «7. Hidradenitis Suppurativa and Κρον's Disease». Στο: Jemec, Gregor B. E., επιμ. Hidradenitis Suppurativa. Springer. σελ. 53. ISBN 978-3-540-33100-1.

[Crespi_Montecamozzo_Foschi_2021_p.-9] Crespi, M.; Montecamozzo, G.; Foschi, D. (2021-06-02). «Diagnosis and Treatment of Biliary Fistulas in the Laparoscopic Era». Gastroenterology Research and Practice 2016: 1–6. doi:10.1155/2016/6293538. PMID 26819608.

[10] Singhal, Shashideep MD2; Malieckal, Anju MD2; Culliford, Andrea MD1 Over the Scope Clip (OTSC) Closure of Persistently Leaking Gastrocutaneous Fistula after Failed Conventional Endoscopic Clipping Presidential Poster, American Journal of Gastroenterology: October 2012 - Volume 107 - Issue - p S532-S533

[11] «Stephanie Nolen, "Not Women Anymore…" Ms. Magazine, Spring 2005». Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 20 Ιανουαρίου 2017. Ανακτήθηκε στις 11 Δεκεμβρίου 2007.

[12] UNFPA: United Nations Population Fund.

[13] Emily Wax, Washington Post Foreign Service.

[Nagpal_Ahmed_Cuschieri_2021_p.-14] Nagpal, Kamal; Ahmed, Kamran; Cuschieri, RJ (2021-06-02). «Diagnosis and management of acute traumatic arteriovenous fistula». The International Journal of Angiology 17 (4): 214–216. doi:10.1055/s-0031-1278313. PMID 22477453.

[Golub_1997_pp._487–491-15] Golub, R (1997). «Endorectal mucosal advancement flap: the preferred method for complex cryptoglandular fistula-in-ano». Journal of Gastrointestinal Surgery (Elsevier BV) 1 (5): 487–491. doi:10.1016/s1091-255x(97)80138-2. ISSN 1091-255X. PMID 17061335.

[1]

[2]

[3]

[4]

[5]

[6]

[7]

[8]

[9]

[10]

[11]

[12]

[13]

[14]

[15]