Τέτανος

Ο τέτανος είναι λοιμώδης ασθένεια η οποία προκαλείται από το βακτήριο Κλωστηρίδιο του τετάνου (Clostridium tetani). Το κλωστηρίδιο, αφού εισέλθει στον οργανισμό μέσω ενός τραύματος, πολλαπλασιάζεται και παράγει τοξίνες, μια εκ των οποίων (η τετανοσπασμίνη) επηρεάζει το νευρικό σύστημα, με αποτέλεσμα να εκδηλώνονται τοπικοί ή γενικευμένοι σπασμοί. Η θεραπεία του τετάνου συνίσταται στον καθαρισμό του τραύματος, αντιβιοτική αγωγή και χρήση βενζοδιαζεπινών για αντιμετώπιση των σπασμών. Επίσης, πρέπει να αντιμετωπιστούν τα συνοδά καρδιαγγειακά προβλήματα. Ο τέτανος μπορεί να προληφθεί με εμβολιασμό.

Μυικοί σπασμοί (οπισθότονος) σε ασθενή με τέτανο. Πίνακας του Sir Charles Bell (1809).
Συμπτώματα	Ενήλικες: Μυικοί σπασμοί, πυρετός, ταχυκαρδία νεογνά: Αδυναμία θηλασμού
Διάρκεια	Εβδομάδες
Αίτια	Κλωστηρίδιο του τετάνου
Παράγοντες κινδύνου	Τραυματισμός
Πρόληψη	Αντιτετανικό εμβόλιο
Θεραπεία	Αντιτετανικός ορός, σπασμολυτικά φάρμακα (βενζοδιαζεπίνες), αντιβίωση, αναπνευστική υποστήριξη
Ταξινόμηση

Ο τέτανος μπορεί να εμφανιστεί μετά από τραυματισμό, ή σε βρέφη, λίγο καιρό (έως ένα μήνα περίπου) μετά τη γέννηση. Στην τελευταία περίπτωση ονομάζεται νεογνικός.

Επιδημιολογία

Θάνατοι από Τέτανο, από το 1990 έως το 2017 ανά ηλικιακή ομάδα.

Ο τέτανος αποτελεί εξαιρετικά σπάνια ασθένεια στον αναπτυγμένο κόσμο, αν και παρουσιάζονται ακόμη κρούσματα. Στον αναπτυσσόμενο κόσμο, είναι αρκετά δύσκολο να υπολογιστεί η διάδοσή του, καθώς υπάρχουν αρκετά περιστατικά που δεν καταγράφονται. Για τη δεκαετία του 1980, υπολογίζεται πως είχαν πεθάνει πάνω από ένα εκατομμύριο ασθενείς. Κατά τη δεκαετία του 2001-2010, υπήρχαν περίπου 180 χιλιάδες νεκροί ανά χρόνο.

Ο τέτανος μπορεί να προσβάλει τόσο ενήλικες όσο και βρέφη. Η μετάδοση του κλωστηριδίου, κατά τη γέννηση, στο νεογέννητο μωρό, οδηγεί στον νεογνικό τέτανο, ο οποίος εμφανίζεται μετά την τρίτη μέρα από τη γέννα. Ως ομάδες κινδύνου αναγνωρίζονται επίσης οι ηλικιωμένοι (>65 χρονών) και οι χρήστες ενδοφλέβιων ναρκωτικών ουσιών.

Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας έχει βάλει ως στόχο την εξαφάνιση του τετάνου, με τις πρώτες προσπάθειες να ξεκινούν τη δεκαετία του '70, με το Εκτεταμένο Πρόγραμμα για την Ανοσοποίηση (Expanded Programme on Immunization). Το πρόγραμμα, πέρα από εμβολιασμό για τον τέτανο, στόχευε επίσης και στον εμβολιασμό για πολυομυελίτιδα, διφθερίτιδα, φυματίωση, κοκκύτη και ιλαρά. Βασιζόταν επίσης και στη βελτίωση των συνθηκών γέννησης- πράγμα δύσκολο δεδομένου των άσχημων συνθηκών στις μη ανεπτυγμένες χώρες. Το πρόγραμμα είχε επιτυχία, με το 90% των παιδιών που γεννήθηκαν παγκοσμίως το 2015 να είναι καλυμμένο με τη σειρά των τριών εμβολίων που πρέπει να χορηγούνται, ωστόσο υπάρχουν ακόμη βήματα να γίνουν. Οι χώρες που έχουν μείνει πίσω σε αυτό το πρόγραμμα είναι το Αφγανιστάν, το Πακιστάν και η Νιγηρία.

Νοσηρότητα και θνητότητα

Ο τέτανος των ενηλίκων είχε υψηλή θνητότητα στο παρελθόν. Στις ΗΠΑ, η θνητότητα έχει φτάσει περίπου στο 10% (δηλαδή από τα 100 άτομα που νοσούν, οι 10 πεθαίνουν). Στις ΗΠΑ, η επίπτωση (πόσα άτομα από τον γενικό πληθυσμό νοσούν από τη συγκεκριμένη νόσο) πάλι έχει μειωθεί καθώς έχει φτάσει στο 0,01 ανά 100.000 άτομα το έτος, από 500-600 άτομα ανά 100.000 στα μέσα του 20ού αιώνα. Διαφορετική είναι η εικόνα στις αναπτυσσόμενες χώρες της υποσαχάριας Αφρικής και σε ορισμένες φτωχές περιοχές της Ασίας καθώς παρουσιάζουν αυξημένη επίπτωση και θνησιμότητα. Ο νεογνικός τέτανος έχει μεγαλύτερη θνητότητα από τον τέτανο των ενηλίκων.

Παθογένεση

Ο τέτανος είναι αποτέλεσμα της μόλυνσης του οργανισμού από το κλωστηρίδιο του τετάνου, ένα κατά Γκραμ-θετικό σπορογόνο βακτήριο. Το συγκεκριμένο κλωστηρίδιο βρίσκεται παντού στη φύση, ιδίως στο χώμα. Εντοπίζεται στα κόπρανα ζώων, πιθανόν και ανθρώπων. Εντοπίζεται επίσης στο δέρμα των ανθρώπων, ιδίως στις αγροτικές περιοχές.

Το κλωστηρίδιο του τετάνου, αφού εισέλθει στο σώμα μέσω ενός ρυπαρού τραύματος, ξεκινά τον πολλαπλασιασμό του καθώς και την παραγωγή δύο εξωτοξινών: της τετανολυσίνης (η οποία είναι αιμολυσίνη, δηλαδή καταστρέφει τα ερυθρά κύτταρα του αίματος), και της τετανοσπασμίνης. Η τετανοσπασμίνη, μια ισχυρή νευροτοξίνη, είναι σημαντική για την παθολογία του τετάνου. Εισέρχεται στις απολήξεις των νευρικών κυττάρων (πιο συγκεκριμένα στη νευρομυική σύναψη) κοντά στο τραύμα, και μεταφέρεται μέσω του νευράξονα στον πυρήνα του κυττάρου στον νωτιαίο μυελό. Αφού αποφύγει τους αμυντικούς μηχανισμούς του νευροκυττάρου (λυσοσωμιακή φαγοκυττάρωση) θα εξέλθει από το νευροκύτταρο με το οποίο μεταφέρθηκε στο κινητικό κέντρο. Εκεί, θα διαχυθεί στη νευροδιαβιβαστική σύναψη μεταξύ του νευροκυττάρου και του GABAεργικού νευρώνα, το οποίο είναι επιφορτισμένο με τη ρύθμιση (συγκεκριμένα, με την αναστολή) των νευρικών εκφορτίσεων του μετασυναπτικού νευρικού κύτταρου. Η τετανοσπασμίνη έχει την ιδιότητα να καταλύει την πρωτεϊνη συναπτομπρεβίνη, η οποία είναι μέρος ενός μεγαλύτερου συμπλόκου πρωτεϊνών, που λειτουργικό σκοπό έχουν να μεταφέρουν το συναπτικό κυστίδιο το οποίο περιέχει νευροδιαβιβαστικές ουσίες, απο το εσωτερικό του νευρικού κυττάρου, στον εξωκυττάριο χώρο. Έτσι η τετανοσπασμίνη εκεί καταργεί τους μηχανισμούς ελέγχου των κινητικών νεύρων, και ως εκ τούτου εμφανίζονται ανεξέλεγκτες μυικές συστολές. Επίσης επηρεάζεται το αυτόνομο νευρικό σύστημα, εκκρίνοντας μεγάλες ποσότητες κατεχολαμινών.

Ο νεογνικός τέτανος προκαλείται κατά τη φάση του τοκετού, όταν χρησιμοποιούνται υλικά τα οποία είναι μολυσμένα, συχνό φαινόμενο σε φτωχές χώρες στις οποίες οι γέννες γίνονται στην οικία της μητέρας.

Συμπτώματα

Φωτογραφία ασθενούς με οπισθότονο.

Τα συμπτώματα από τον τέτανο ξεκινούν να εμφανίζονται όταν οι νευροτοξίνες πλησιάσουν τα νευρικά κύτταρα τα οποία αναστέλλουν τη σύσπαση των μυών στον νωτιαίο μυελό. Συνήθως απαιτούνται 7-10 μέρες μετά τον τραυματισμό για να εμφανιστεί η συμπτωματολογία. Ανάλογα με τα νευρικά κύτταρα που επηρεάζονται μπορεί να εμφανιστούν μια πλειάδα από συμπτώματα, τα οποία μπορεί να είναι τοπικά ή γενικευμένα. Τα τοπικά συμπτώματα, αν αφεθούν χωρίς θεραπεία, οδηγούν σε γενικευμένη συμπτωματολογία. Οι γενικευμένοι σπασμοί είναι επώδυνοι, ενώ οι σπασμοί των λαρυγγικών ή αναπνευστικών μυών οδηγούν σε αναπνευστική ανεπάρκεια.

Επηρεάζεται το αυτόνομο νευρικό σύστημα καιιδιαίτερη επικίνδυνη είναι η καρδιαγγειακή συμπτωματολογία, με επεισόδια ταχυκαρδίας ή και άλλες αρρυθμίες. Επίσης επηρεάζονται και άλλα συστήματα όπως το γαστρεντερικό και το αναπνευστικό.

Το πρώτο, και πιο συχνό, τοπικό σύμπτωμα είναι ο τριγμός των δοντιών του στόματος, λόγω σπασμού των μυών της κάτω γνάθου. Αργότερα ακολουθεί η αυχενική δυσκαμψία, που οφείλεται στο ότι η νευροτοξίνη επηρέασε περισσότερα κρανιακά νεύρα. Αργότερα εμφανίζεται ο οπισθότονος, χαρακτηριστικό σύμπτωμα όπου η σπονδυλική στήλη παίρνει τη μορφή τόξου. Στην πορεία της νόσου, ακολουθούν οι γενικευμένοι σπασμοί ποδιών και χεριών, πάλι με ταυτόχρονη τοξοειδή κάμψη της σπονδυλικής στήλης, ενώ το χέρι σχηματίζει γροθιά. Συνήθως συνοδεύεται από δύσπνοια. Άλλα συχνά συμπτώματα είναι η δυσφαγία, η ταχυκαρδία και ο πυρετός (>38,4°C). Το σαρδόνιο γέλιο είναι επίσης χαρακτηριστικό σύμπτωμα του τετάνου.

Ανάλογα με το που εμφανίζεται η συμπτωματολογία, δηλαδή οι σπασμοί, ο τέτανος μπορεί να διαχωριστεί σε τρεις τύπους: α) Τον γενικευμένο τύπο, ο οποίος είναι ο πιο συχνός (80%), κατά τον οποίο οι σπασμοί παρουσιάζονται σε όλο το σώμα, β) τον κεφαλικό, όπου η προσβολή των κρανιακών νευρών οδηγεί σε σπασμούς στο πρόσωπο και γ) στον τοπικό τέτανο, όπου επηρεάζεται η ανατομική περιοχή κοντά στην πληγή.

Έχουν αναπτυχθεί διάφορα συστήματα ταξινόμησης του τετάνου. Πιο συχνά χρησιμοποιείται η τροποποιημένη κλίμακα Ablett, η οποία βασίζεται κυρίως στα συμπτώματα που προκαλούνται μέσω του αυτόνομου νευρικού συστήματος. Η ασθένεια διαρκεί συνήθως έξι εβδομάδες.

Στον νεογνικό τέτανο, βρέφος το οποίο γεννήθηκε χωρίς οποιαδήποτε συμπτωματολογία, μετά την τρίτη μέρα αναπτύσσει δυσκαμψία μυών ή δεν μπορεί να θηλάσει όπως μπορούσε τις πρώτες μέρες.

Διάγνωση

Η διάγνωση του τετάνου βασίζεται στην κλινική εικόνα. Οι εργαστηριακές εξετάσεις που μπορεί να γίνουν είναι ο έλεγχος για αντιτετανική ανοσοσφαιρίνη G στον ορό του ασθενούς και ο προσδιορισμός της τετανοτοξίνης στο αίμα- και οι δυο εξετάσεις όμως έχουν τους περιορισμούς τους. Η αδυναμία ανίχνευσης τετανοτοξίνης στο αίμα δεν αποκλείει τον τέτανο.

Η δηλητηρίαση με στρυχνίνη είναι νόσος η οποία προκαλεί την ίδια περίπου συμπτωματολογία με τον γενικευμένο τέτανο. Παρόμοια συμπτωματολογία μπορεί να υπάρξει ως παρενέργεια αντιντοπαμινεργικών φαρμάκων. Ο κεφαλικός τέτανος πρέπει να διαφοροδιαγνωστεί από άλλες τοπικές παθήσεις, όπως τοπικές λοιμώξεις, εγκεφαλίτιδα κ.α. Η διάγνωση βασίζεται στην κλινική εικόνα και οι θετικές καλλιέργειες από το τραύμα χρησιμεύουν μόνο ως επιβεβαίωση της διάγνωσης. Δεν υπάρχουν ειδικές εργαστηριακές εξετάσεις οι οποίες να βοηθούν στη διαγνωστική διαδικασία.

Στο νεογνό η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει την υπασβεσταιμία και την μηνιγγοεγγεφαλίτιδα.

Θεραπεία τετάνου

Το τραύμα πρέπει να καθαριστεί, οι ιστοί να καθαρίσουν από ρυπαρό υλικό ή νεκρούς ιστούς, ώστε να απομακρύνουν όσο περισσότερα κλωστηρίδια είναι δυνατόν. Ακολούθως, πρέπει να χορηγηθεί αντιβιοτικό. Η μετρονιδαζόλη (400mg διορθικά ή 500mg ενδοφλέβια ανά 6ωρο, για 7 ημέρες) είναι το αντιβιοτικό εκλογής. Εναλλακτικά, μπορεί να χρησιμοποιηθεί πενικιλίνη.

Η αντιτοξίνη, φάρμακο κατά της εξωτοξίνης του κλωστηριδίου, πρέπει να δοθεί για να εμποδιστεί περαιτέρω μόλυνση του νευρικού συστήματος από την τετανοσπασμίνη. Η ανθρώπινη αντιτετανική ανοσοσφαιρίνη (Human Anti-Tetanus Immunoglobulin), σε δόση 3000-6000 IU, χορηγείται μία φορά, ενδομυικά, πάντως υπάρχουν ορισμένες μελέτες που υποστηρίζουν την ενδοραχιαία χορήγηση της αντιτοξίνης. Παλιότερα γινόταν χρήση της ίππειας αντιτετανικής ανοσοσφαιρίνης, της οποίας όμως η χρήση περιορίστηκε, επειδή προκαλεί περισσότερες αλλεργικές αντιδράσεις.

Οι σπασμοί αντιμετωπίζονται με τη χρήση βενζοδιαζεπινών, κυρίως με τη διαζεπάμη η οποία σε υψηλές δόσεις μπορεί να προκαλέσει αναπνευστική ανεπάρκεια. Οι βενζοδιαζεπίνες μπορούν να χορηγηθούν μαζί με μυοχαλαρωτικά φάρμακα (φάρμακα που προκαλούν νευρομυικό διαχωρισμό), όπως το πανκουρόνιο. Η προποφόλη έχει επίσης χρησιμοποιηθεί επικουρικά για αντιμετώπιση των σπασμών.

Σε περιπτώσεις σοβαρών επεισοδίων τετάνου, η προφυλακτική τραχειοστομία μπορεί να προστατεύσει τον αεραγωγό από σπασμούς των λαρυγγικών μυών. Η σταθερότητα του καρδιαγγειακού συστήματος είναι βασικής σημασίας αν και εξαιρετικά δύσκολο να αντιμετωπιστεί. Οι διακυμάνσεις στον καρδιακό ρυθμό είναι συχνές και προτιμούνται φάρμακα με μικρό χρόνο ημίσειας ζωής (δηλαδή απομακρύνονται γρήγορα από τον οργανισμό). Επίσης, η χορήγηση θειικού μαγνησίου βοηθά στην σταθεροποίηση του καρδιακού ρυθμού. Επίσης θα πρέπει, με συμπτωματική θεραπεία, να αντιμετωπιστούν και τα συνοδά προβλήματα που μπορεί να προκύψουν, όπως δυσφαγία, νεφρική ή αναπνευστική ανεπάρκεια. Για αυτό είναι σημαντικό να νοσηλεύεται κάποιος σε νοσοκομείο με τις κατάλληλες υποδομές.

Πρόγνωση

Ο τέτανος διαρκεί μερικές εβδομάδες, ωστόσο ο ασθενής μπορει να συνεχίσει να νοσεί εξ αιτίας σοβαρών επιπλοκών που συνδέονται με τη νόσο και μπορεί να εμφανιστούν. Στα νεογνά, ο τέτανος μπορεί να αφήσει μαθησιακές δυσκολίες, κώφωση ή συμπεριφεριολογικα προβλήματα.

Πρόληψη & εμβολιασμός

Η πρόληψη του τετάνου γίνεται με εμβολιασμό. Σύμφωνα με τις οδηγίες του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας, κατά τη βρεφική ηλικία χορηγούνται τρεις δόσεις εμβολίου, οι οποίες ακολουθούνται από άλλες δύο κατά την παιδική και εφηβική ηλικία, ενώ στην ενήλικη ζωή πρέπει να δίνεται ακόμη μια δόση (γνωστή ως booster). Ο Οργανισμός Για Τη Δημόσια Υγεία των ΗΠΑ εισηγείται την επιπλέον χορήγηση ενός εμβολίου σε βρεφική ηλικία, ενώ στους ενήλικες να χορηγείται booster δόση κάθε 10 χρόνια. Η αποτελεσματικότητα του εμβολίου πλησιάζει το 100%.

Το εμβόλιο κατά του τετάνου (ή αντιτετανικό εμβόλιο) βασίζεται στο τοξοειδές του τετάνου (δραστική ουσία), το οποίο θα δράσει ως αντιγόνο στη διαδικασία της ενεργητικής ανοσοποίησης. Χορηγείται και μαζί με τα εμβόλια για διφθερίτιδα και κοκκύτη, ωστόσο υπάρχουν και άλλοι συνδυασμοί (π.χ. με πολυομυελίτιδα). Η νόσηση από τέτανο δεν προκαλεί ανοσία.

Πρόληψη εμφάνισης τετάνου μετά από τραυματισμό

Καθώς τα τραύματα στο έδαφος ή άλλα ρυπαρά υλικά είναι αρκετά συνηθισμένα, δυνητικά, κάθε τραύμα είναι μπορεί να είναι επικίνδυνο καθώς μπορεί το έδαφος να είναι μολυσμένο- αν και στις δυτικές χώρες κάτι τέτοιο είναι εξαιρετικά σπάνιο. Για την πρόληψη του τετάνου, πέρα από τον καθαρισμό του τραύματος, θα πρέπει να λαμβάνεται το ιστορικό εμβολιασμού του τραυματία. Αν είναι πλήρως εμβολιασμένος (δηλαδή έχει κάνει τα τρία εμβόλια και το τελευταίο booster ήταν λιγότερο από 10 χρόνια), τότε ο ασθενής είναι προφυλαγμένος από το βακτήριο του τετάνου και την παθογόνο τοξίνη του. Ωστόσο είναι λίγοι αυτοί που θυμούνται με ακρίβεια αν έχουν εμβολιαστεί ή όχι. Σε τέτοιες περιπτώσεις, δίνεται η αντιτετανική ανοσοσφαιρίνη, και επιπλέον ο ασθενής πρέπει να εμβολιαστεί.

Βιβλιογραφία

• CDC (8 Σεπτεμβρίου 2015). «Pinkbook - Tetanus - Epidemiology of Vaccine Preventable Diseases». Ανακτήθηκε στις 13 Φεβρουαρίου 2020. 

• Hinfey, Patrick B (30 Μαΐου 2019). «Tetanus Differential Diagnoses». Medscape. Ανακτήθηκε στις 16 Ιουλίου 2019. 

• Jong, Elaine C. (9 Σεπτεμβρίου 2011). Netter's Infectious Diseases E-Book. Elsevier Health Sciences. ISBN 1-4557-1225-6. 

• Kyu, Hmwe H.; Mumford, John Everett; Stanaway, Jeffrey D.; Barber, Ryan M.; Hancock, Jamie R.; Vos, Theo; Murray, Christopher J. L.; Naghavi, Mohsen (2017-02-08). «Mortality from tetanus between 1990 and 2015: findings from the global burden of disease study 2015». BMC Public Health (Springer Science and Business Media LLC) 17 (1). doi:10.1186/s12889-017-4111-4. ISSN 1471-2458. 

• «Deaths from tetanus, by age». Our World in Data. Ανακτήθηκε στις 6 Φεβρουαρίου 2020. 

• Prevaldi, Carolina; Paolillo, Ciro; Locatelli, Carlo; Ricci, Giorgio; Catena, Fausto; Ansaloni, Luca; Cervellin, Gianfranco (2016-06-18). «Management of traumatic wounds in the Emergency Department: position paper from the Academy of Emergency Medicine and Care (AcEMC) and the World Society of Emergency Surgery (WSES)». World Journal of Emergency Surgery (Springer Science and Business Media LLC) 11 (1). doi:10.1186/s13017-016-0084-3. ISSN 1749-7922. 

• Sexton, Daniel J (2018). «Tetanus». UpToDate. Ανακτήθηκε στις 6 Φεβρουαρίου 2020. 

• Thwaites, C. Louise· Yen, Lam Minh (2012). «Tetanus». Στο: Dan Longo. Harrison's Principles of Internal Medicine, 18th Edition. Stephen Hauser, J. Jameson, Joseph Loscalzo, Anthony Fauci, Dennis Kasper. McGraw Hill Professional. ISBN 978-0-07-174890-2. 

• Yen, Lam Minh· Thwaites, C Louise· Joseph Loscalzo (17 Αυγούστου 2018). «Tetanus». Στο: Dennis L. Kasper. Harrison's Principles of Internal Medicine Vol 1 20/E (BOOK). Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, Anthony S. Fauci. McGraw-Hill Education. ISBN 978-1-259-64399-6. 

• Yen, Lam Minh; Thwaites, C Louise (2019-04-20). «Tetanus». The Lancet 393 (10181): 1657–1668. doi:10.1016/S0140-6736(18)33131-3. ISSN 0140-6736. PMID 30935736. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(18)33131-3/abstract. Ανακτήθηκε στις 2020-02-05. 

Εξωτερικοί σύνδεσμοι

• Τέτανος από το CDC των ΗΠΑ
• Τέτανος από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας