Βικιπαίδεια

Φυματίωση

λοιμώδης νόσος

Η φυματίωση, ΤΒ ή ΜTB (συντομογραφία για το βάκιλο tubercle) είναι μια κοινή και σε πολλές περιπτώσεις, θανατηφόρα, μολυσματική νόσος. Η νόσος αυτή προκαλείται από διάφορα στελέχη μυκοβακτηρίων, συνήθως το μυκοβακτήριο της φυματίωσης.[3] Η φυματίωση προσβάλει συνήθως τον πνεύμονα, αλλά μπορεί να επηρεάσει και άλλα μέρη του σώματος. Η φυματίωση μεταδίδεται, όταν οι άνθρωποι που νοσούν από φυματίωση βήχουν, φταρνίζονται ή μεταδίδουν το σάλιο τους, μέσω του αέρα.[4] Οι περισσότερες λοιμώξεις είναι ασυμπτωματικές και λανθάνουσες. Όμως, περίπου μία στις δέκα λοιμώξεις σε λανθάνουσα μορφή, εξελίσσεται, τελικά, σε ενεργό νόσο. Εφόσον η φυματίωση δεν αντιμετωπιστεί, αποβαίνει μοιραία για πάνω από το 50% των ανθρώπων που έχουν μολυνθεί.

Φυματίωση
Ακτινογραφία θώρακος ενός ατόμου με προχωρημένη φυματίωση. Τα λευκά βέλη υποδεικνύουν μόλυνση και στους δύο πνεύμονες. Τα μαύρα βέλη υποδεικνύουν το σχηματισμό μιας κοιλότητας.
Ειδικότηταλοιμωξιολογία και πνευμονολογία
Συμπτώματαβήχας[1], αιμόπτυση, απώλεια σωματικού βάρους[1], πυρετός[1], night sweats[2], πόνος στο στήθος[1], fatigue[1] και ρίγος[1]
Νοσηρότητα0.043—0.045% (Σουρινάμ), 0.00033—0.00053% (Ισλανδία), 0.077—0.079% (Ισημερινός), -0.99—1.01% (Νορβηγία), -0.00088—0.00112% (Γαλλία), 0.0029% (Ηνωμένες Πολιτείες Αμερικής), 0.0028%
Ταξινόμηση
ICD-10 A15–A19
ICD-9 010–018
OMIM607948
DiseasesDB8515
MedlinePlus000077
eMedicinemed/2324  emerg/618 radio/411
MeSHD014376

Τα κλασικά συμπτώματα ενεργού λοίμωξης από φυματίωση είναι ο χρόνιος βήχας με ίχνη αίματος στα πτύελα, ο πυρετός, η νυχτερινή εφίδρωση και η απώλεια βάρους. (Η φυματίωση (ΤΒ) ονομάστηκε στο παρελθόν «σαράκι», λόγω της απώλειας βάρους που υφίσταντο οι πάσχοντες). Η μόλυνση άλλων οργάνων προκαλεί ένα ευρύ φάσμα συμπτωμάτων. Η διάγνωση της ενεργού φυματίωσης βασίζεται σε ακτινογραφία φυματίωσης, (κοινώς σε ακτινογραφία θώρακα, καθώς και σε μικροσκοπική εξέταση και μικροβιολογική καλλιέργεια των υγρών του σώματος. Η διάγνωση της λανθάνουσας φυματίωσης βασίζεται στη δερμοαντίδραση φυματίνης (TST) και σε εξετάσεις αίματος. Η θεραπεία της φυματίωσης είναι δύσκολη, ενώ απαιτεί τη χορήγηση πολλαπλών αντιβιοτικών για μεγάλο χρονικό διάστημα. Διερευνώνται επίσης οι επαφές με άλλα άτομα και χορηγείται σε αυτά θεραπεία, εφόσον αυτό κριθεί απαραίτητο. Η ανθεκτικότητα στα αντιβιοτικά αποτελεί ένα αυξανόμενο πρόβλημα στην ανθεκτική σε πολλαπλά φάρμακα φυματίωση (MDR-TB). Για την πρόληψη της φυματίωσης, οι άνθρωποι θα πρέπει να ελέγχονται για την ασθένεια και να έχουν εμβολιαστεί με το εμβόλιο του βακίλου Calmette-Guérin.

Οι ειδικοί πιστεύουν ότι το ένα τρίτο του παγκόσμιου πληθυσμού έχει μολυνθεί με το μυκοβακτήριο της φυματίωσης,[5] ενώ νέες μολύνσεις καταγράφονται με ρυθμό μία ανά δευτερόλεπτο.[5] Υπολογίζεται ότι το 2007 υπήρχαν περίπου 13,7 εκατομμύρια χρόνιοι ασθενείς που έπασχαν από την ενεργό μορφή της νόσου.[6] Υπολογίζεται ότι τo 2010 σημειώθηκαν περίπου 8,8 εκατομμύρια νέα κρούσματα και 1,5 εκατομμύρια θάνατοι, κυρίως σε αναπτυσσόμενες χώρες.[7] Ο συνολικός αριθμός των κρουσμάτων φυματίωσης έχει μειωθεί από το 2006, ενώ τα νέα κρούσματα έχουν μειωθεί αντίστοιχα από το 2002.[7] Η φυματίωση δεν κατανέμεται ομοιόμορφα σε όλη την υδρόγειο. Σε πολλές ασιατικές και αφρικανικές χώρες το 80% περίπου του πληθυσμού είναι θετικοί στα τεστ φυματίνης, ενώ στις Ηνωμένες Πολιτείες είναι θετικό μόνο το 5–10% του πληθυσμού.[3] Οι περισσότεροι άνθρωποι τις αναπτυσσόμενες χώρες κολλούν φυματίωση λόγω μειωμένης ανοσίας. Συνήθως, αυτοί οι άνθρωποι κολλούν φυματίωση επειδή έχουν μολυνθεί με τον ιό HIV και εμφανίζουν AIDS.[8]

Ενδείξεις και Συμπτώματα

Επεξεργασία
 
Παραθέτουμε τα κύρια συμπτώματα των μορφών και σταδίων της φυματίωσης.[9] Πολλά συμπτώματα μπορεί να είναι κοινά στις διάφορες μορφές, ενώ κάποια συμπτώματα είναι περισσότερο (αλλά όχι εντελώς) συγκεκριμένα σε ορισμένες μορφές. Μπορεί να υπάρχουν ταυτόχρονα πολλαπλές μορφές της νόσου.

Περίπου 5-10% των ανθρώπων που δεν έχουν μολυνθεί με τον ιό HIV αλλά έχουν μολυνθεί με φυματίωση, θα αναπτύξουν ενεργό νόσο κατά τη διάρκεια της ζωής τους.[10] Αντίθετα, το 30% των ανθρώπων που έχουν μολυνθεί με τον ιό HIV και με φυματίωση αναπτύσσουν ενεργό νόσο.[10] Η φυματίωση μπορεί να μολύνει οποιοδήποτε μέρος του σώματος, συνήθως, όμως, προσβάλλει τους πνεύμονες (γνωστή ως πνευμονική φυματίωση).[11] Η εξωπνευμονική φυματίωση εμφανίζεται όταν η φυματίωση αναπτύσσεται σε άλλα όργανα, εκτός των πνευμόνων. Η εξωπνευμονική φυματίωση, ωστόσο, μπορεί να συνυπάρχει με την πνευμονική φυματίωση.[11] Σε γενικά σημεία τα συμπτώματα περιλαμβάνουν πυρετό, ρίγη, νυχτερινή εφίδρωση, απώλεια της όρεξης, απώλεια βάρους και κόπωση.[11] Μπορεί, επίσης, να εμφανιστεί σοβαρή πληκτροδακτυλία.[10]

Πνευμονική

Επεξεργασία

Εάν μια μόλυνση γίνει ενεργός, προσβάλλει τους πνεύμονες στο 90% των ανθρώπων.[8][12] Τα συμπτώματα μπορεί να περιλαμβάνουν πόνο στο στήθος και ένα παρατεταμένο βήχα που παράγει πτύελα. To 25% περίπου των ανθρώπων δεν παρουσιάζει καθόλου συμπτώματα (δηλαδή, παραμένουν «ασυμπτωματικοί»).[8] Περιστασιακά, οι άνθρωποι φτύνουν αίμα σε μικρές ποσότητες. Σε σπάνιες περιπτώσεις, η λοίμωξη μπορεί να διαβρώσει την πνευμονική αρτηρία, προκαλώντας μαζική αιμορραγία που ονομάζεται ανεύρυσμα Rasmussen. Η φυματίωση μπορεί να εξελιχθεί σε χρόνια ασθένεια και να προκαλέσει εκτεταμένες ουλές στους άνω λοβούς των πνευμόνων. Οι άνω πνεύμονες επηρεάζονται πιο συχνά.[11] Ο λόγος δεν είναι απόλυτα σαφής.[3] Ίσως οι άνω λοβοί να επηρεάζονται περισσότερο λόγω της καλύτερης ροής του αέρα[3] ή λόγω κακής παροχέτευσης της λέμφου.[11]

Εξωπνευμονική

Επεξεργασία

Στο 15-20% των ενεργών περιπτώσεων, η μόλυνση εξαπλώνεται εκτός των αναπνευστικών οργάνων, κι αυτό προκαλεί άλλες μορφές φυματίωσης.[13] Η φυματίωση που προσβάλλει άλλα όργανα του οργανισμού, εκτός από τα αναπνευστικά, ονομάζεται «εξωπνευμονική φυματίωση».[14] Η εξωπνευμονική φυματίωση εμφανίζεται συχνότερα σε άτομα που βρίσκονται σε ανοσοκαταστολή και σε μικρά παιδιά. Η εξωπνευμονική φυματίωση εμφανίζεται σε ποσοστό μεγαλύτερο από 50% σε άτομα που έχουν μολυνθεί από τον ιό HIV.[14] Τα σημεία που προσβάλλονται πιο συχνά από εξωπνευμονική φυματίωση είναι ο υπεζωκότας (σε φυματιώδη πλευρίτιδα), το κεντρικό νευρικό σύστημα (σε φυματιώδη μηνιγγίτιδα) και το λεμφικό σύστημα (σε χοιράδωση του λαιμού). Η εξωπνευμονική φυματίωση εμφανίζεται, επίσης, μεταξύ άλλων στο ουροποιογεννητικό σύστημα (σε φυματίωση ουροποιογεννητικού) και στα οστά και τις αρθρώσεις (στη νόσο του Pott, σε φυματιώδη σπονδυλίτιδα). Όταν συμβεί διασπορά στα οστά, τότε είναι γνωστή ως «φυματίωση των οστών»,[15] που είναι μια μορφή οστεομυελίτιδας.[3] Μια δυνητικά πιο σοβαρή, εκτεταμένη μορφή φυματίωσης ονομάζεται «διάχυτη» φυματίωση και είναι κοινώς γνωστή ως κεγχροειδής φυματίωση.[11] Η κεγχροειδής φυματίωση αντιπροσωπεύει το 10% περίπου των περιστατικών εξωπνευμονικής φυματίωσης.[16]

Αίτια

Επεξεργασία

Μυκοβακτήρια

Επεξεργασία
 
Ηλεκτρονική μικρογραφία σάρωσης του Mycobacterium tuberculosis.

Η κύρια αιτία της φυματίωσης (ΤΒ) είναι το μυκοβακτήριο της φυματίωσης, ένας μικρός, αερόβιος, ακίνητος βάκιλος.[11] Πολλά από τα μοναδικά κλινικά χαρακτηριστικά αυτού του παθογόνου προκαλούνται από την υψηλή του περιεκτικότητα σε λιπίδια.[17] Το μυκοβακτήριο διαιρείται κάθε 16-20 ώρες. Αυτό το ποσοστό είναι αργό, σε σύγκριση με άλλα βακτήρια, τα οποία συνήθως διαιρούνται σε λιγότερο από μία ώρα.[18] Τα μυκοβακτήρια έχουν μια εξωτερική μεμβράνη από λιπιδική διπλοστοιβάδα.[19] Εάν γίνει χρώση κατά Γκραμ, το μυκοβακτήριο της φυματίωσης είτε λαμβάνει μια ελαφριά χρώση και χαρακτηρίζεται «θετικό κατά Gram» είτε δεν χρωματίζεται, επειδή το κυτταρικό του τοίχωμα έχει υψηλή περιεκτικότητα σε λιπίδια και μυκολικό οξύ.[20] Το μυκοβακτήριο της φυματίωσης (MTB) είναι ανθεκτικό σε ήπια απολυμαντικά και μπορεί να επιβιώσει σε ξηρό περιβάλλον για εβδομάδες. Στη φύση, το βακτήριο μπορεί να αναπτυχθεί μόνο εντός των κυττάρων ενός ξενιστή οργανισμού, όμως το μυκοβακτήριο της φυματίωσης μπορεί να καλλιεργηθεί εργαστηριακά.[21]

Με τη χρήση ιστολογικής χρώσης σε αποχρωματισμένα δείγματα των φλεγμάτων, οι επιστήμονες μπορούν να εντοπίσουν το μυκοβακτήριο της φυματίωσης (MTB) κάτω από κανονικό (φυσικού φωτός) μικροσκόπιο. (Τα φλέγματα αποκαλούνται επίσης και «πτύελα») Το μυκοβακτήριο της φυματίωσης διατηρεί συγκεκριμένη χρώση ακόμη και μετά από επεξεργασία με όξινο διάλυμα, γι' αυτό και ανήκει στην κατηγορία των οξεάντοχων βακίλων (AFB).[3][20] Οι δύο πιο κοινές τεχνικές χρώσης οξεάντοχων οργανισμών είναι: η χρώση Ziehl-Neelsen που χρωματίζει τους οξεάντοχους βακίλους (AFB) με ένα φωτεινό κόκκινο που ξεχωρίζει σε κυανό περιβάλλον,[22] και η χρώση αουραμίνης-ροδαμίνης ακολουθούμενη από μικροσκοπία φθορισμού.[23]

Το σύμπλεγμα των μυκοβακτηρίων της φυματίωσης (MTBC) περιλαμβάνει άλλα τέσσερα μυκοβακτήρια που προκαλούν φυματίωση (ΤΒ): το «M. bovis», το «Μ. africanum» το «M. canetti», και το «M. microti». Το «M. africanum»δεν είναι ευρέως διαδεδομένο, αλλά αποτελεί σημαντική αιτία φυματίωσης σε περιοχές της Αφρικής.[24][25]  Το «M. bovis» ήταν μια κοινή αιτία φυματίωσης, αλλά η εισαγωγή του παστεριωμένου γάλακτος έχει περιορίσει σε μεγάλο βαθμό αυτό το μυκοβακτήριο από τα προβλήματα δημόσιας υγείας στις αναπτυγμένες χώρες. Το «M. canetti» είναι σπάνιο και φαίνεται να περιορίζεται στο Κέρας της Αφρικής, αν και έχουν καταγραφεί ορισμένα περιστατικά σε Αφρικανούς μετανάστες.[26][27] Το «M. microti» είναι επίσης σπάνιο και εμφανίζεται συνήθως σε ανοσοκατεσταλμένα άτομα, όμως αυτό το παθογόνο μπορεί να είναι πιο συχνό από όσο νομίζουμε.[28] 

Άλλα γνωστά παθογόνα μυκητοβακτήρια περιλαμβάνουν τα «M. leprae», «M. avium», και το «M. kansasii». Τα δύο τελευταία είδη ανήκουν στην κατηγορία των «άτυπων μυκοβακτηρίων» (NTM). Τα NTM δεν προκαλούν φυματίωση ή λέπρα, προκαλούν όμως πνευμονικές νόσους που προσομοιάζουν με φυματίωση.[29]

Παράγοντες κινδύνου

Επεξεργασία

Αρκετοί παράγοντες είναι αυτοί που κάνουν τους ανθρώπους επιρρεπείς σε φυματικές λοιμώξεις. Ο πιο σημαντικός παράγοντας κινδύνου παγκοσμίως είναι ο ιός ανθρώπινης ανοσοανεπάρκειας ή HIV. Το 13% όλων των περιπτώσεων της φυματίωσης μολύνονται από τον ιό HIV.[7] Το πρόβλημα απαντάται συχνά στην υποσαχάρια Αφρική, όπου τα ποσοστά του HIV είναι υψηλά.[30][31] Η φυματίωση είναι στενά συνδεδεμένη με τον υπερπληθυσμό και την κακή διατροφή. Αυτή η σύνδεση κάνει τη φυματίωση μία από τις κύριες ασθένειες της φτώχειας.[8] Οι παρακάτω ομάδες ανθρώπων αντιμετωπίζουν υψηλό κίνδυνο φυματικής λοίμωξης: οι άνθρωποι που κάνουν ενέσεις με παράνομα φάρμακα, οι κάτοικοι κι εργαζόμενοι σε μέρη όπου συγκεντρώνονται ευπαθείς άνθρωποι (για παράδειγμα, σε φυλακές και καταφύγια αστέγων), φτωχοί άνθρωποι που δεν έχουν επαρκή ιατρική φροντίδα, εθνολογικές μειονότητες υψηλού κινδύνου, παιδιά που έχουν στενή επαφή με ανθρώπους υψηλού κινδύνου, και οι φροντιστές στον τομέα παροχής υγειονομικής περίθαλψης που εξυπηρετούν αυτούς τους πελάτες.[32] Οι χρόνιες πνευμονικές νόσοι είναι ένας άλλος σημαντικός παράγοντας κινδύνου. Η πνευμονοκονίαση αυξάνει τον κίνδυνο κατά περίπου 30 φορές.[33] Οι άνθρωποι που καπνίζουν τσιγάρα αντιμετωπίζουν σχεδόν τον διπλάσιο κίνδυνο φυματίωσης από τους μη καπνιστές.[34] Άλλες νοσώδεις καταστάσεις μπορεί να αυξήσουν τον κίνδυνο εμφάνισης φυματίωσης, συμπεριλαμβανομένου του αλκοολισμού[8] και του σακχαρώδους διαβήτη (τριπλάσιος κίνδυνος).[35] Κάποια φάρμακα, όπως τα κορτικοστεροειδή και το infliximab (μονοκλωνικό αντίσωμα έναντι TNFα) αποτελούν όλο και περισσότερο σημαντικούς παράγοντες κινδύνου, ειδικά στον αναπτυσσόμενο κόσμο.[8] Επίσης, μία γενετική προδιάθεση[36] υπάρχει, αλλά οι επιστήμονες δεν έχουν καθορίσει κατά πόσο αυτή είναι σημαντική.[8]

Μηχανισμός

Επεξεργασία
 
Οι εκστρατείες για τη δημόσια υγεία τη δεκαετία του 1920 προσπάθησαν να σταματήσουν την εξάπλωση της φυματίωσης.

Μετάδοση

Επεξεργασία

Όταν τα άτομα με ενεργό πνευμονική φυματίωση βήχουν, φτερνίζονται, μιλούν, τραγουδούν, ή φτύνουν, αποβάλουν μολυσματικά σταγονίδια με διάμετρο από 0,5 ως 5 µm. Ένα φτέρνισμα μπορεί ν' απελευθερώσει μέχρι 40.000 σταγονίδια.[37] Κάθε σταγονίδιο μπορεί να μεταδώσει την ασθένεια καθώς η μολυσματική δόση της φυματίωσης είναι πολύ υψηλή. (Ένα άτομο που εισπνέει λιγότερα από 10 βακτήρια μπορεί να μολυνθεί).[38]

Οι άνθρωποι με παρατεταμένη, συχνή ή στενή επαφή με ανθρώπους που έχουν φυματίωση αντιμετωπίζουν υψηλό κίνδυνο μολύνσεως, όπως εκτιμάται σε ένα ποσοστό της τάξεως του 22%.[39] Ένα άτομο με ενεργό φυματίωση που δεν αντιμετωπίζεται μπορεί να μολύνει 10-15 (ή και περισσότερα) άτομα το χρόνο.[5] Συνήθως, μόνο τα άτομα με ενεργό φυματίωση μπορούν να μεταδώσουν την ασθένεια. Πιστεύεται ότι τα άτομα με λανθάνουσα λοίμωξη δεν είναι μολυσματικά.[3] Η πιθανότητα μετάδοσης από το ένα άτομο στο άλλο εξαρτάται από αρκετούς παράγοντες. Αυτοί οι παράγοντες συμπεριλαμβάνουν τον αριθμό των μολυσματικών σταγονιδίων που αποβάλλει ο φορέας, την αποτελεσματικότητα του εξαερισμού στο περιβάλλον του ατόμου, τη διάρκεια της έκθεσης την τοξικότητα του γένους, της M. φυματίωσης και τα επίπεδα ανοσίας του ατόμου που δεν έχει μολυνθεί.[40] Για να αποφευχθεί η μετάδοση από άτομο σε άτομο, απομονώστε τα άτομα με ενεργό («φανερή») φυματίωση και χορηγείστε τους αγωγή με φάρμακα κατά της φυματίωσης. Μετά από περίπου δύο εβδομάδες αποτελεσματικής θεραπείας, οι άνθρωποι με  μη-ανθεκτικές ενεργές λοιμώξεις γενικά δεν παραμένουν μολυσματικοί για τους άλλους.[39] Αν κάποιος μολυνθεί, συνήθως χρειάζεται τρεις με τέσσερις εβδομάδες πριν το άτομο που έχει μολυνθεί να μπορεί να μεταδώσει την ασθένεια σε άλλους.[41]

Παθογένεση

Επεξεργασία

Περίπου το 90% των ανθρώπων που έχουν μολυνθεί από το μυκοβακτήριο της φυματίωσης έχουν ασυμπτωματικές, λανθάνουσες φυματικές λοιμώξεις (που ορισμένες φορές ονομάζονται LTBI).[42] Αυτοί οι άνθρωποι έχουν μόνο 10% πιθανότητα στη ζωή τους να γίνει η λανθάνουσα λοίμωξη, εμφανής, ενεργός φυματίωση.[43] Γι' ανθρώπους με HIV, ο κίνδυνος να εμφανίσουν ενεργό φυματίωση αυξάνεται και φτάνει σχεδόν 10% το χρόνο.[43] Αν δεν χορηγηθεί αποτελεσματική θεραπεία, το ποσοστό θανάτου για περιπτώσεις ενεργού φυματίωσης φτάνει το 66%.[5]

Η φυματική λοίμωξη ξεκινάει όταν τα μυκοβακτήρια φτάνουν στις πνευμονικές κυψελίδες, όπου εισέρχονται και αναπαράγονται μέσα στα ενδοσώματα των κυψελιδικών μακροφάγων.[3][44] Το κύριο μέρος της λοίμωξης στα πνευμόνια, γνωστό ως η «η εστία του Ghon» βρίσκεται είτε στο πάνω μέρος του κατώτερου λοβού είτε στο κατώτερο μέρος του ανώτερου λοβού.[3] Η φυματίωση των πνευμόνων μπορεί επίσης να εμφανιστεί μέσω μιας λοιμώξεως στο αίμα, γνωστή ως εστία του Simon. Η εστία του Simon βρίσκεται συνήθως στα ανώτερα πνευμονικά πεδία.[45] Αυτή η αιμοταγενής μετάδοση μπορεί να εξαπλώσει τη λοίμωξη σε πιο απομακρυσμένα μέρη όπως οι περιφερειακοί λεμφαδένες, τα νεφρά, τον εγκέφαλο, και τα οστά.[3][46] Η φυματίωση επηρεάζει όλα τα μέρη του σώματος, ωστόσο, για άγνωστους λόγους, σπάνια επηρεάζει την καρδιά, τους σκελετικούς μύες, το πάγκρεας, ή το θυρεοειδή.[47]

Η φυματίωση ταξινομείται ως μία από τις κοκκιωματώδεις φλεγμονώδεις νόσους. Τα μακροφάγα, τα T λεμφοκύτταρα , τα B λεμφοκύτταρα, και οι ινοβλάστες είναι μεταξύ των κυττάρων που συγκεντρώνονται για να σχηματίσουν κοκκιώματα. Τα λεμφοκύτταρα περικυκλώνουν τα μολυσμένα μακροφάγα. Το κοκκίωμα εμποδίζει τη διάδοση των μυκοβακτηρίων και παρέχει ένα τοπικό περιβάλλον για την αλληλεπίδραση των κυττάρων του ανοσοποιητικού συστήματος. Τα βακτήρια μέσα στο κοκκίωμα μπορεί να γίνουν αδρανή, κάτι που οδηγεί σε λανθάνουσα λοίμωξη. Ένα άλλο χαρακτηριστικό του κοκκιώματος είναι η εμφάνιση ασυνήθους θανάτου του κυττάρου (νέκρωση) στο κέντρο του βλαστήματος. Με γυμνό μάτι, αυτή η νέκρωση έχει υφή μαλακού, λευκού τυριού και λέγεται  τυρώδης νέκρωση.[48]

Τα φυματικά βακτήρια μπορεί να εισχωρήσουν στο αίμα από μία περιοχή κατεστραμμένου ιστού. Μπορεί να εξαπλωθούν σ' όλο το σώμα και να δημιουργήσουν πολλές εστίες λοιμώξεως, που φαίνονται σαν μικροσκοπικά βλαστήματα στους ιστούς.[49] Αυτή η σοβαρή μορφή της νόσου της φυματίωσης λέγεται κεχροειδής φυματίωση. Αυτή η μορφή της φυματίωσης είναι πιο συχνή σε μικρά παιδιά και ανθρώπους που πάσχουν από τον ιό HIV.[50] Οι άνθρωποι μ' αυτή τη διάσπαρτη φυματίωση έχουν υψηλά ποσοστά θνησιμότητας (γύρω στο 30%).[16][51]

Σε πολλούς ανθρώπους, η λοίμωξη εντείνεται και μετά φθίνει. Η καταστροφή των ιστών και η νέκρωση συχνά εξισορροπούνται με τη θεραπεία και την ίνωση.[48] Ο ιστός που έχει επηρεαστεί αντικαθίσταται από ουλές και κοιλότητες που γεμίζουν με τυρώδες νεκρωτικό υλικό. Κατά τη διάρκεια της ενεργού νόσου, μερικές από αυτές τις κοιλότητες ενώνονται με τις διόδους αέρα βρόγχοι και αυτό το υλικό μπορεί να βγει με το βήχα. Αυτό το υλικό περιέχει ζωντανά βακτήρια και μπορεί να εξαπλώσει τη μόλυνση. Η θεραπεία με τα κατάλληλα αντιβιοτικά σκοτώνει τα βακτήρια κι επιτρέπει να γίνει η επούλωση. Όταν θεραπεύεται η νόσος, οι περιοχές που έχουν επηρεαστεί αντικαθίστανται από ουλώδη ιστό.[48]

Σύμφωνα με πρόσφατη έρευνα τα φυματικά βακτήρια έχουν τη δυνατότητα να εισχωρήσουν στα μεσεγχυματικά βλαστικά κύτταρα του ξενιστή. Μπορούν να παραμείνουν εκεί για αόριστο χρονικό διάστημα ακόμα και αν η ασθένεια αντιμετωπιστεί επιτυχώς, οδηγώντας συχνά σε επανεμφάνιση της νόσου πολλά χρόνια ή ακόμα και δεκαετίες αργότερα.[52]

Διάγνωση

Επεξεργασία
 
Μυκοβατηρίδιο της φυματίωσης (χρωματισμένο κόκκινο) στο πτύελο

Ενεργός φυματίωση

Επεξεργασία

Είναι δύσκολο να διαγνωστεί η ενεργός φυματίωση με βάση μόνο τα συμπτώματα.[53] Επίσης, είναι δύσκολο να διαγνωστεί η νόσος σε ανθρώπους που είναι σε ανοσοκαταστολή.[54] Ωστόσο, οι άνθρωποι που έχουν συμπτώματα πνευμονοπάθειας γενικότερα συμπτώματα που διαρκούν πάνω από δύο εβδομάδες μπορεί να έχουν φυματίωση.[54] Μια ακτινογραφία θώρακα και πολλαπλές καλλιέργειες πτυέλων για οξεάντοχους βακίλους είναι συνήθως μέρος της αρχικής εκτίμησης.[54] Οι εξετάσεις απελευθέρωσης ιντερφερόνης-γ (IGRAs) και δερματικής φυματινοαντίδρασης δεν είναι χρήσιμες στον αναπτυσσόμενο κόσμο.[55][56] Οι εξετάσεις IGRAs έχουν παρόμοιους περιορισμούς σε ανθρώπους που πάσχουν από τον ιό HIV.[56][57]

Οριστική διάγνωση της φυματίωσης γίνεται όταν αναγνωρίζεται το μυκοβακτήριο της φυματίωσης σε κλινικό δείγμα (για παράδειγμα, σε πτύελα, πύο, ή  βιοψία ιστού). Ωστόσο, η δύσκολη διαδικασία καλλιέργειας γι' αυτόν τον αργά αναπτυσσόμενο οργανισμό μπορεί να πάρει από δύο έως έξι εβδομάδες για την καλλιέργεια πτυέλου ή αίματος.[58] Επομένως, η θεραπεία ξεκινάει συνήθως πριν επιβεβαιωθεί η καλλιέργεια.[59]

Οι εξετάσεις μοριακής ανίχνευσης και η μέτρηση επιπέδων αδενοσινοδεαμινάσης μπορούν γρήγορα να διαγνώσουν τη φυματίωση.[53] Ωστόσο, αυτές οι εξετάσεις δεν συνιστώνται συνήθως, καθώς σπάνια αλλάζουν τον τρόπο θεραπείας του ατόμου.[59] Οι εξετάσεις αίματος για την ανίχνευση αντισωμάτων δεν είναι συγκεκριμένες ή επαρκώς ευαίσθητες και γι' αυτό δεν συνιστώνται.[60]

Λανθάνουσα φυματίωση

Επεξεργασία
 
Δερμοαντίδραση Mantoux για φυματίωση

 

Η δερμοαντίδραση Mantoux χρησιμοποιείται συχνά στην εξέταση ατόμων υψηλού κινδύνου για ανάπτυξη φυματίωσης.[54] Σε άτομα που έχουν προηγουμένως ανοσοποιηθεί η φυματινοαντίδραση μπορεί να δώσει ψευδώς θετικά αποτελέσματα.[61] Στους πάσχοντες από σαρκοείδωση, λέμφωμα Hodgkin, και υποσιτισμό μπορεί τα αποτελέσματα να είναι ψευδώς αρνητικά. Το σημαντικότερο είναι ότι άτομα με ενεργό φυματίωση μπορεί να δώσουν ψευδώς αρνητική φυματινοαντίδραση.[3] Οι μέθοδοι ανίχνευσης της απελευθέρωσης ιντερφερόνης-γ (IGRA) σε δείγμα αίματος, συνιστώνται σε άτομα στα οποία η δοκιμασία Mantoux είναι θετική.[59] Η ανοσοποίηση και τα περισσότερα περιβαλλοντικά μυκοβακτήρια δεν επηρεάζουν τις μεθόδους IGRA, οπότε δίνουν λιγότερα  ψευδώς θετικά αποτελέσματα.[62] Τις επηρεάζουν, όμως, τα μυκοβακτήρια «M. szulgai,»«M. marinum,»και “M. kansasii.”.[63] Οι μέθοδοι IGRA μπορούν να αυξήσουν την ευαισθησία εάν εφαρμοστούν παράλληλα με τη δερματική φυματινοαντίδραση. Αν εφαρμοστούν μεμονωμένα μπορεί να έχουν μειωμένη ευαισθησία συγκριτικά με τη δερματική φυματινοαντίδραση.[64]

Πρόληψη

Επεξεργασία
 
Αφίσα ενημέρωσης για την φυματίωση. Ένα βρέφος έχει στην σαλιάρα του γραμμένο ως προειδοποίηση : Μη με φιλάς! Το σλόγκαν κάτω από την εικόνα του : Το στοργικό φιλί σου είναι το μικρόβιο της μόλυνσης σου. 1941

Οι προσπάθειες για την πρόληψη και τον έλεγχο της φυματίωσης βασίζονται στον εμβολιασμό βρεφών και την ανίχνευση και κατάλληλη θεραπεία των περιστατικών ενεργού φυματίωσης.[8] Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (ΠΟΥ) σημείωσε κάποιες επιτυχίες μέσω βελτιωμένων θεραπευτικών σχημάτων. Έχει παρατηρηθεί ελαφριά μείωση στον αριθμών των περιστατικών.[8]

Εμβόλια

Επεξεργασία

Από το 2011, το μόνο διαθέσιμο εμβόλιο είναι ο βάκιλος Calmette-Guérin (BCG). Το αντιφυματικό εμβόλιο (ΒCG) έχει αποδειχτεί αποτελεσματικό κατά της κεγχροειδούς φυματίωσης στην παιδική ηλικία, αλλά δεν παρέχει επαρκή προστασία κατά της μεταδοτικής πνευμονικής φυματίωσης.[65] Παρόλα αυτά πρόκειται για το πλέον ευρέως χρησιμοποιούμενο εμβόλιο σε παγκόσμιο επίπεδο. Περισσότερο από 90% των παιδιών  εμβολιάζονται,[8] αλλά η ανοσία εξασθενεί μετά από περίπου μια δεκαετία.[8] Η φυματίωση είναι σπάνια στα περισσότερα μέρη του Καναδά, στο Ηνωμένο Βασίλειο και στις ΗΠΑ, οπότε το BCG χορηγείται μόνο σε άτομα υψηλού κινδύνου.[66][67][68] Ένας λόγος να μη χρησιμοποιηθεί το εμβόλιο είναι το γεγονός ότι η δερματική φυματινοαντίδραση δίνει ψευδώς θετικά αποτελέσματα. Κατά συνέπεια δεν μπορεί να ανιχνευτεί η νόσος μέσω αυτής της δοκιμασίας.[68] Νέα εμβόλια βρίσκονται στο στάδιο ανάπτυξης.[8]

Δημόσια Υγεία

Επεξεργασία

Το 1993 η Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας (ΠΟΥ) χαρακτήρισε τη φυματίωση ως «κατάσταση ανάγκης για την παγκόσμια υγεία».[8] Το 2006 το δίκτυο διεθνών οργανισμών «Stop TB Partnership» ανέπτυξε ένα  παγκόσμιο σχέδιο για την εξάλειψη της φυματίωσης του οποίου στόχος είναι να σώσει 14 εκατ. ζωές μέχρι το 2015.[69] Είναι πιθανό να μην επιτευχθούν κάποιοι από τους στόχους τους έως το 2015, κυρίως λόγω της αύξησης της φυματίωσης που συνδέεται με τον ιό της ανθρώπινης ανοσοανεπάρκειας (HIV) και την εμφάνιση της πολυανθεκτικής φυματίωσης (MDR-TB).[8] Η Αμερικανική Πνευμονολογική Εταιρεία  (American Thoracic Society) ανέπτυξε ένα σύστημα ταξινόμησης της φυματίωσης, το οποίο χρησιμοποιείται σε προγράμματα δημόσιας υγείας.[70]

Αντιμετώπιση

Επεξεργασία

Στη θεραπεία της φυματίωσης χρησιμοποιούνται  αντιβιοτικά για την εξόντωση των βακτηρίων.  Η αποτελεσματική θεραπεία της νόσου δεν είναι εύκολη λόγω της ασυνήθιστης δομής και χημικής σύστασης του κυτταρικού τοιχώματος του μυκοβακτήριου. Το κυτταρικό τοίχωμα εμποδίζει την απορρόφηση των φαρμάκων και καθιστά τα αντιβιοτικά αναποτελεσματικά.[71] Τα δύο αντιβιοτικά που χρησιμοποιούνται περισσότερο απ’ όλα είναι η  ισονιαζίδη και η ριφαμπικίνη. Η θεραπευτική αγωγή μπορεί να διαρκέσει μήνες.[40] Στη θεραπεία της λανθάνουσας φυματίωσης χρησιμοποιείται συνήθως ένα μεμονωμένο αντιβιοτικό.[72] Η ενεργός φυματίωση θεραπεύεται καλύτερα με συνδυασμό αντιβιοτικών προκειμένου να μειωθεί ο κίνδυνος τα βακτήρια να αναπτύξουν  ανθεκτικότητα στα αντιβιοτικά.[8] Στα άτομα με λανθάνουσες λοιμώξεις χορηγείται επίσης θεραπευτική αγωγή με σκοπό να προληφθεί η μελλοντική ανάπτυξη ενεργού φυματίωσης.[72] Η ΠΟΥ συνιστά τη θεραπεία υπό άμεση παρακολούθηση κατά την οποία ο ασθενής λαμβάνει τα φάρμακά του υπό την άμεση επίβλεψη επαγγελματία υγείας, με σκοπό τη μείωση του αριθμού των ατόμων που δεν παίρνουν με τον κατάλληλο τρόπο τα αντιβιοτικά φάρμακα.[73] Ωστόσο, υπάρχουν μόνο λίγα στοιχεία για τη στήριξη της θεραπείας υπό άμεση παρακολούθηση.[74] Η εφαρμογή μέτρων που υπενθυμίζουν τη σπουδαιότητα της θεραπείας φέρνει θετικά αποτελέσματα.[75]

Νεοεμφανιζόμενες περιπτώσεις

Επεξεργασία

Από το 2010, η συνιστώμενη θεραπευτική αγωγή για τη νεοεμφανιζόμενη πνευμονική φυματίωση είναι η χορήγηση συνδυασμού αντιβιοτικών για έξι μήνες. Τους πρώτους δύο μήνες θα πρέπει να χορηγείται ριφαμπικίνη, ισονιαζίδη, πυραζιναμίδη, και εθαμβουτόλη. Τους τέσσερις τελευταίους μήνες χορηγείται μόνο ριφαμπικίνη και ισονιαζίδη.[8] Σε περίπτωση υψηλής αντίστασης στην ισονιαζίδη μπορεί στη θέση της να χρησιμοποιηθεί εθαμβουτόλη για το παραπάνω διάστημα.[8]

Υποτροπή

Επεξεργασία

Εάν η φυματίωση υποτροπιάσει, θα πρέπει ─προτού καθοριστεί η θεραπεία─ να γίνουν τεστ προκειμένου να βρεθεί σε ποια αντιβιοτικά παρουσιάζει ευαισθησία.[8] Σε περίπτωση που διαπιστωθεί πολυανθεκτική φυματίωση (multiple-drug-resistant TB, MDR-TB) συνιστάται θεραπεία με τουλάχιστον τέσσερα αποτελεσματικά αντιβιοτικά για 18–24 μήνες.[8]

Ανθεκτικότητα στα φάρμακα

Επεξεργασία

Πρωτογενή αντοχή έχουμε όταν κάποιος έχει μολυνθεί με ανθεκτικό στέλεχος. Ένα άτομο με ευπάθεια στη φυματίωση μπορεί να αναπτύξει δευτερογενή (επίκτητη) αντοχή κατά τη διάρκεια της θεραπείας. Επίσης η δευτερογενής αντοχή αναπτύσσεται λόγω ανεπαρκούς θεραπείας, εάν ο ασθενής δε λάβει καταλλήλως το φαρμακευτκό σχήμα που του έχει χορηγηθεί (ανεπαρκής συμμόρφωση) ή αν τα χρησιμοποιούμενα φάρμακα είναι χαμηλής ποιότητας.[76] Η ανθεκτική φυματίωση αποτελεί σοβαρό πρόβλημα της δημόσιας υγείας σε πολλές αναπτυσσόμενες χώρες. Η θεραπεία της διαρκεί περισσότερο καιρό και απαιτούνται υψηλότερου κόστους φάρμακα. Η πολυανθεκτική φυματίωση (MDR-TB) αναφέρεται στην αντοχή που αναπτύσσουν τα μυκοβακτήρια στα δύο πιο αποτελεσματικά φάρμακα πρώτης γραμμής: τη ριφαμπικίνη και την ισονιαζίδη.Στην πολυανθεκτική φυματίωση υπάρχει αντοχή σε τρεις ή και περισσότερες από τις έξι κατηγορίες φαρμάκων δεύτερης γραμμής.[77] Στην  ολικά ανθεκτική ΤΒ η αντοχή επεκτείνεται σε όλα τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται σήμερα. Αυτή η μορφή παρατηρήθηκε για πρώτη φορά το 2003 στην Ιταλία, ωστόσο έως το 2012 δεν είχε συζητηθεί ευρέως.[78]

Πρόγνωση

Επεξεργασία

Η μόλυνση με το μυκοβακτήριο της φυματίωσης εξελίσσεται σε εμφανή νόσο, όταν τα βακτήρια υπερνικούν την άμυνα του ανοσοποιητικού συστήματος και αρχίζουν να πολλαπλασιάζονται. Στην πρωτογενή λοίμωξη (περίπου 1–5% των περιστατικών) αυτό συμβαίνει λίγο μετά την αρχική μόλυνση.[3] Ωστόσο, στα περισσότερα περιστατικά πρόκειται για  λανθάνουσα λοίμωξη χωρίς εμφανή συμπτώματα.[3] Τα αδρανή αυτά βακτήρια οδηγούν σε ενεργό φυματίωση στις 5–10% των λανθανουσών περιπτώσεων. Πολλές φορές αυτό συμβαίνει αρκετά χρόνια μετά τη μόλυνση.[10]

Ο κίνδυνος της επανενεργοποίησης αυξάνεται σε άτομα με ανοσοκαταστολή, όπως αυτή που προκαλείται από μόλυνση με τον ιό HIV. Στα άτομα που είναι συγχρόνως μολυσμένα με το μυκοβακτήριο της φυματίωσης και τον ιό HIV, ο κίνδυνος για επανενεργοποίηση της νόσου αυξάνεται μέχρι και 10% κάθε χρόνο.[3] Μελέτες που ασχολούνται με το γενετικό αποτύπωμα των στελεχών μυκοβακτηρίδιων, δείχνουν ότι η επαναμόλυνση προκαλεί, περισσότερο από όσο θεωρούνταν παλαιότερα, την υποτροπή της νόσου.[79] Οι επαναμολύνσεις ευθύνονται για περισσότερα από τα 50% των περιστατικών επανεργοποίησης της νόσου σε περιοχές όπου συναντάται συχνά.[80] Η πιθανότητα θανάτου λόγω φυματίωσης μειώθηκε το 2008 από 8% ─που ήταν το 1995─ σε 4%.[8]

Επιδημιολογία

Επεξεργασία
 
Το 2007, ο επιπολασμός της φυματίωσης ανά 100.000 άτομα ήταν υψηλότερος στην υποσαχάρια Αφρική και ήταν σχετικά υψηλός στην Ασία.[81]

Περίπου το ένα τρίτο του παγκόσμιου πληθυσμού έχει μολυνθεί από το μυκοβακτήριο της φυματίωσης (M. tuberculosis). Ένα νέο περιστατικό λοίμωξης σημειώνεται παγκοσμίως κάθε λεπτό.[5] Ωστόσο, οι περισσότερες μολύνσεις με το M. tuberculosis δεν εξελίσσονται σε νόσο[82] και το 90–95% των ατόμων που μολύνθηκαν παραμένουν ασυμπτωματικά.[42] Εκτιμάται ότι το έτος 2007 υπήρχαν 13,7 εκατ. χρόνια περιστατικά ενεργού φυματίωσης.[6] Το 2010 διαγνώστηκαν 8,8 εκατ. νέα κρούσματα και σημειώθηκαν 1,45 εκατ. θάνατοι, οι περισσότεροι σε αναπτυσσόμενες χώρες.[7] Από τα 1,45 εκατ. ανθρώπων που πεθαίνουν, περίπου τα 0,35 εκατ. είναι συγχρόνως προσβεβλημένα με τον ιό του AIDS (HIV).[83] 

Μετά το AIDS, η φυματίωση είναι η δεύτερη πιο συχνή αιτία θανάτου μεταξύ των λοιμωδών νοσημάτων.[11] Από το 2005 ο απόλυτος αριθμός των κρουσμάτων φυματίωσης («επιπολασμός») σημειώνει πτώση. Από το 2002 έχει μειωθεί ο αριθμός νέων κρουσμάτων («επίπτωση»).[7] Η Κίνα έχει σημειώσει ιδιαίτερα σημαντική πρόοδο: από το 1990 έως το 2010 κατάφερε να μειώσει το ποσοστό θνησιμότητας κατά περίπου 80%.[83] Η φυματίωση είναι συχνή σε αναπτυσσόμενες χώρες. Περίπου 80% του πληθυσμού πολλών χωρών της Ασίας και της Αφρικής έχει θετική φυματινοαντίδραση ενώ στις ΗΠΑ το ποσοστό ανέρχεται σε μόλις 5–10%.[3] Οι ειδικοί σε ιατρικά θέματα ήλπιζαν στη δυνατότητα ολοκληρωτικού ελέγχου της φυματίωσης, ωστόσο υπάρχουν διάφοροι παράγοντες που καθιστούν αυτή τη δυνατότητα απίθανη: η ανάπτυξη αποτελεσματικού εμβολίου αποδείχτηκε δύσκολη, το κόστος του εμβολίου είναι υψηλό και ο χρόνος διάγνωσης της νόσου είναι μεγάλος, η θεραπεία διαρκεί πολλούς μήνες και περισσότερα άτομα με ΗIV μολύνονται από τη φυματίωση. Η ανθεκτική στα φάρμακα νόσος εμφανίστηκε στη δεκαετία του ‘80.[8]

 
Ετήσιος αριθμός νέων κρουσμάτων φυματίωσης. Πηγή στοιχείων ΠΟΥ.[84]

Το 2007 η χώρα με τον υψηλότερο εκτιμώμενο δείκτη επίπτωσης της νόσου ήταν το Εσουατίνι με 1200 περιστατικά στα 100.000 άτομα. Η Ινδία, με εκτιμώμενα 2 εκατ. νέα περιστατικά, είχε τον υψηλότερο συνολικό δείκτη επίπτωσης.[6] Στις αναπτυγμένες χώρες η φυματίωση δεν είναι τόσο συχνή και συναντάται κυρίως σε αστικές περιοχές. Το 2010 τα ποσοστά της φυματίωσης ανά 100.000 άτομα σε διάφορες περιοχές του κόσμου ανέρχονταν σε: 178 παγκοσμίως, 332 στην Αφρική, 36 στην αμερικανική ήπειρο, 173 στην Ανατολική Μεσόγειο, 63 στην Ευρώπη, 278 στη Νοτιοανατολική Ασία και 139 σε περιοχές του Δυτικού Ειρηνικού.[83] Στον Καναδά και την Αυστραλία η φυματίωση είναι πολλές φορές πιο συχνή στους αυτόχθονες λαούς, ιδιαίτερα σε απομακρυσμένες περιοχές.[85][86] Τα ποσοστά θανάτου από φυματίωση στους ιθαγενείς της ΗΠΑ είναι πέντε φορές υψηλότερα.[87]

Η επίπτωση της νόσου ποικίλλει ανάλογα με την ηλικία. Στην Αφρική προσβάλλει κατά πρώτο λόγο άτομα ηλικίας μεταξύ 12 και 18 ετών και νέους ενήλικες.[88] Σε χώρες, όμως, όπου οι δείκτες επίπτωσης παρουσίασαν σημαντική πτώση (όπως για παράδειγμα στις ΗΠΑ) η φυματίωση προσβάλλει κυρίως ηλικιωμένα άτομα και άτομα με εξασθενημένο ανοσοποιητικό σύστημα.[3][89]

Ιστορία

Επεξεργασία
 
Αιγυπτιακή μούμια στο Βρετανικό Μουσείο - διαπιστώθηκε σήψη από φυματίωση στη σπονδυλική στήλη μουμιών  από την Αίγυπτο.

Η φυματίωση έχει εμφανιστεί στους ανθρώπους από την αρχαιότητα.[8] Η πρώτη σαφής ανίχνευση του  «μυκοβακτηρίου της φυματίωσης»περιλαμβάνει στοιχεία ύπαρξης της ασθένειας σε απομεινάρια βίσωνα που χρονολογούνται έως και 17.000 χρόνια πριν.[90] Ωστόσο, δεν είναι σαφές αν η φυματίωση προήλθε από τα βοοειδή, και μεταδόθηκε στη συνέχεια στους ανθρώπους, ή αν ξέσπασε από κάποιον κοινό πρόγονο.[91] Οι επιστήμονες πίστευαν παλαιότερα ότι το μυκοβακτήριο της φυματίωσης (MTBC) μεταδιδόταν στους ανθρώπους από τα ζώα κατά την εξημέρωσή τους. Ωστόσο, τα γονίδια του συμπλέγματος  «Mycobaterium tuberculosis» (MTBC) στους ανθρώπους έχουν εξεταστεί συγκριτικά με το MTBC στα ζώα, και η θεωρία έχει αποδειχθεί λανθασμένη. Και τα δύο στελέχη των βακτηρίων φυματίωσης έχουν ένα κοινό πρόγονο που ενδέχεται να έχει μολύνει τους ανθρώπους κιόλας από τη  Νεολιθική επανάσταση.[92] Σκελετικά απολιθώματα καταδεικνύουν ότι οι προϊστορικοί άνθρωποι (4000 Π.Χ.) είχαν φυματίωση. Ερευνητές διαπίστωσαν σήψη από φυματίωση στη σπονδυλική στήλη  μουμιών από την Αίγυπτο που χρονολογούνται από το 3000–2400 Π.Χ.[93]  «Φθίση» είναι η ελληνική λέξη για το  “σαράκι,” ένας παλαιότερος όρος για την πνευμονική φυματίωση.[94] Το 460 Π.Χ., ο  Ιπποκράτης αναγνώρισε τη φθίση ως την πιο ευρέως διαδεδομένη ασθένεια της εποχής. Οι πάσχοντες από φθίση είχαν υψηλό πυρετό και έβηχαν αίμα. Στις περισσότερες περιπτώσεις η φθίση ήταν θανάσιμη.[95] Γενετικές έρευνες επισημαίνουν ότι η φυματίωση είχε εμφανιστεί στην Αμερική από το έτος 100 Μ.Χ.[96]

Πριν από τη Βιομηχανική επανάσταση, δοξασίες συχνά συνέδεαν τη φυματίωση με τους βρικόλακες. Σε περίπτωση θανάτου ενός μέλους οικογένειας από φυματίωση, τα άλλα μολυσμένα μέλη θα έβλεπαν σταδιακή επιδείνωση της υγείας τους. Υπήρχε η πεποίθηση ότι το άτομο που προσβαλλόταν αρχικά από φυματίωση απομυζούσε τη ζωή από τα υπόλοιπα μέλη της οικογένειας.[97]

Η πνευμονική μορφή που σχετίζεται με τα φυμάτια εδραιώθηκε ως πάθηση από τον  Δρ. Richard Morton το 1689.[98][99] Ωστόσο, η φυματίωση είχε μια σειρά από συμπτώματα, και συνεπώς δεν είχε αναγνωριστεί ως μία ασθένεια μέχρι τη δεκαετία του 1820. Ονομάστηκε φυματίωση το 1839 από τον J. L. Schönlein.[100] Κατά τη διάρκεια των ετών 1838–1845, ο Δρ. John Croghan, ιδιοκτήτης του σπηλαίου Mammoth Cave, μετέφερε τους νοσούντες από φυματίωση στη σπηλιά με την ελπίδα ότι θα θεραπευτούν από την ασθένεια με τη σταθερή θερμοκρασία και την καθαρότητα του αέρα στο σπήλαιο. Πέθαιναν σε έναν χρόνο.[101] Ο Hermann Brehmer άνοιξε το πρώτο σανατόριο φυματίωσης το 1859 στο Sokołowsko (Πολωνία).[102]

 
Ο Δρ. Ρόμπερτ Κοχ ανακάλυψε τον βάκιλο της φυματίωσης.

Τον βάκιλο που προκαλεί τη φυματίωση, το  “μυκοβακτήριο της φυματίωσης,” αναγνώρισε και περιέγραψε στις 24 Μαρτίου 1882 ο Ρόμπερτ Κοχ. Του απονεμήθηκε Βραβείο Νόμπελ το 1905 για αυτή την ανακάλυψη.[103] Ο Κοχ δεν πίστευε ότι η ασθένεια της φυματίωσης ήταν όμοια για τα βοοειδή και τους ανθρώπους. Η πεποίθηση αυτή αποτέλεσε τροχοπέδη για την αναγνώριση του μολυσμένου γάλακτος ως πηγή μόλυνσης. Σε μεταγενέστερα χρόνια, ο κίνδυνος μετάδοσης της ασθένειας από αυτή την πηγή μειώθηκε δραματικά με την ανακάλυψη της διαδικασίας παστερίωσης . Ως θεραπεία για τη φυματίωση ο Κοχ ανακοίνωσε το 1890 το απόσταγμα γλυκερίνης  του βακίλου της φυματίωσης. Το ονόμασε «φυματίνη». Η «φυματίνη» δεν ήταν αποτελεσματική, ωστόσο υιοθετήθηκε ως δοκιμή προσυμπτωματικού ελέγχου φυματίωσης.[104]

Οι Αλμπέρ Καλμέτ (Albert Calmette) και Καμίλ Γκερέν (Camille Guérin) σημείωσαν την πρώτη επιτυχία για την ανοσοποίηση κατά της φυματίωσης το 1906. Χρησιμοποίησαν εξασθενημένο στέλεχος του μυκοβακτηρίου των βοοειδών και ονόμασαν το εμβόλιο BCG (βάκιλος των Calmette και Guérin). Το εμβόλιο BCG χρησιμοποιήθηκε για πρώτη φορά το 1921 σε ανθρώπους στη Γαλλία.[105] Ωστόσο, έτυχε ευρείας αποδοχής μόνο σε ΗΠΑ, Ηνωμένο Βασίλειο, και Γερμανία μετά τον Β΄ Παγκόσμιο Πόλεμο.[106] 

Η φυματίωση προκάλεσε μια πλέον γενικευμένη ανησυχία του κοινού κατά τον 19ο και πρώιμο 20ό αιώνα ως η ενδημική νόσος των φτωχών στις πόλεις. Το 1815, ένας στους τέσσερις θανάτους στην Αγγλία οφειλόταν στην «κατανάλωση». Μέχρι το 1918, η φυματίωση προκαλούσε έναν στους έξι θανάτους στη Γαλλία. Οι ερευνητές όρισαν τη δεκαετία του 1880 τη νόσο της φυματίωσης ως μολυσματική, και στη συνέχεια τοποθετήθηκε σε λίστα με ασθένειες υποχρεωτικής δήλωσης στη Βρετανία. Ξεκίνησαν εκστρατείες που παρότρυναν το κοινό να αποφεύγει τις αποχρέμψεις σε δημόσιους χώρους και «παρακινούσαν» τους άπορους που είχαν προσβληθεί από την ασθένεια να εισαχθούν σε  σανατόρια που έμοιαζαν με φυλακές. (Τα σανατόρια για τη μεσαία και ανώτερη τάξη προσέφεραν υψηλού επιπέδου φροντίδα και συνεχή ιατρική παρακολούθηση.)[102] Τα σανατόρια φέρονταν να παρέχουν τα οφέλη του «φρέσκου αέρα» και της εργασίας. Ακόμα όμως και στις καλύτερες συνθήκες, 50% των ασθενών που έκαναν εισαγωγή σε αυτά πέθαιναν μετά από πέντε έτη («περί το»1916).[102]

Τα ποσοστά της φυματίωσης άρχισαν να αυξάνονται στην Ευρώπη στην αρχή της δεκαετίας του 1600. Ο αριθμός των κρουσμάτων φυματίωσης εκτινάχθηκε τη δεκαετία του 1800 στην Ευρώπη, καθώς αποτέλεσε αιτία θανάτου περίπου 25% επί του συνόλου των θανάτων.[107] Η θνησιμότητα στη συνέχεια μειώθηκε κατά περίπου 90% μέχρι τη δεκαετία του 1950.[108] Οι βελτιώσεις στη δημόσια υγεία μείωσαν σημαντικά τα ποσοστά της φυματίωσης ακόμα και πριν τη χρήση της στρεπτομυκίνης και άλλων αντιβιοτικών. Ωστόσο, η ασθένεια συνέχισε να αποτελεί σημαντική απειλή για τη δημόσια υγεία. Το ίδρυμα Medical Research Council συστήθηκε στη Βρετανία το 1913, με αρχική έμφαση στην έρευνα της φυματίωσης.[109] 

Το 1946, η ανάπτυξη του αντιβιοτικού στρεπτομυκίνης κατέστησε δυνατή την αποτελεσματική θεραπεία και ίαση της φυματίωσης. Πριν την εφεύρεση του εν λόγω φαρμάκου, η μοναδική θεραπεία (πέρα από τα σανατόρια) ήταν η χειρουργική επέμβαση. Η «τεχνική του πνευμοθώρακα» οδηγούσε σε κατάρρευση του πνεύμονα που είχε προσβληθεί για να τον «ξεκουράσει» και να βοηθήσει τις φυματιώδεις βλάβες να θεραπευτούν.[110] Η εμφάνιση της πολυανθεκτικής φυματίωσης (MDR-TB) οδήγησε πάλι στην υιοθέτηση των χειρουργικών επεμβάσεων ως επιλογής εντός του αποδεκτού επιπέδου παροχής φροντίδας για την αντιμετώπιση λοιμώξεων φυματίωσης. Οι πρόσφατες χειρουργικές επεμβάσεις περιλαμβάνουν την αφαίρεση παθολογικών θωρακικών κοιλοτήτων (φυσαλίδων) στους πνεύμονες προκειμένου να μειωθεί ο αριθμός των βακτηρίων και να αυξηθεί η έκθεση των υπόλοιπων βακτηρίων σε φάρμακα στη ροή του αίματος. Η επέμβαση αυτή μειώνει ταυτόχρονα το συνολικό βακτηριδιακό φορτίο και αυξάνει την αποτελεσματικότητα της θεραπείας με συστημικά αντιβιοτικά.[111] Οι ειδικοί έτρεφαν την ελπίδα ότι θα εξαλείψουν πλήρως τη φυματίωση, (όπως την ευλογιά), ωστόσο η αύξηση των ανθεκτικών σε φάρμακα στελεχών τη δεκαετία του 1980 κατέστησε την εξάλειψη της νόσου λιγότερο δυνατή. Η επακόλουθη επανεμφάνιση της φυματίωσης είχε ως αποτέλεσμα την ανακοίνωση παγκόσμιας έκτακτης υγειονομικής ανάγκης από τον ΠΟΥ το 1993.[112]

Κοινωνία και πολιτισμός

Επεξεργασία

Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας και το Ίδρυμα Μπιλ και Μελίντα Γκέιτς (Bill and Melinda Gates Foundation) επιχορηγούν ένα νέο διαγνωστικό έλεγχο με άμεσα αποτελέσματα που διατίθεται για χρήση σε χώρες με χαμηλά και μεσαία εισοδήματα.[113][114] Από το 2011, πολλές φτωχές περιοχές έχουν ακόμα πρόσβαση μόνο σε μικροσκοπική εξέταση πτυέλων.[115] Το 2010, η Ινδία είχε τα περισσότερα συνολικά κρούσματα φυματίωσης παγκοσμίως. Μια αιτία είναι η κακή διαχείριση της ασθένειας στον ιδιωτικό τομέα παροχής υπηρεσιών φροντίδας. Προγράμματα όπως το Αναθεωρημένο Εθνικό Πρόγραμμα Ελέγχου Φυματίωσης (RNTCP) βοηθούν στη μείωση των επιπέδων της φυματίωσης στους αποδέκτες υπηρεσιών δημόσιας υγείας.[116][117]

Η φυματίωση στο ρεμπέτικο τραγούδι

Επεξεργασία

Στην Ελλάδα, η φυματίωση αποτελεί μεγάλο τμήμα της θεματολογίας του ρεμπέτικου τραγουδιού, ανήκοντας στην κατηγορία των συνθέσεων που αναφέρονται στην αρρώστια, τη δυστυχία και τον θάνατο. [118] Η συγκεκριμένη νόσος, ευρέως γνωστή ως φθίση, απασχόλησε το ρεμπέτικο όσο καμία άλλη κατά την περίοδο μεταξύ 1925-1955. [119] Ανάμεσα στους ρεμπέτες που καταπιάστηκαν με το συγκεκριμένο θέμα μέσα από αμανέδες είναι οι Αντώνης Νταλγκάς, Δημήτρης Φραγκούλης, Κώστας Καρίπης, Δημήτρης Αραπάκης, Κώστας Θωμαΐδης, Ρόζα Εσκενάζυ, Δημήτρης Ατραΐδης, Ευάγγελος Σωφρονίου, Μαρίκα Φραντζεσκοπούλου, Γιώργος Παπασιδέρης. [118] Ορισμένοι από τους σχετικούς τίτλους ρεμπέτικων με αυτήν τη θεματολογία είναι οι εξής:

  • Μάνα μου είμαι φθισικός
  • Τα βάσανα του φθισικού
  • Το φθισικό κορίτσι
  • Ο πόνος του φθισικού
  • Ο καημός του φθισικού
  • Καδίφης
  • Φθίνω κι η φθίση προχωρεί
  • Ωσάν το νεκρικό κορμί
  • Σαν πεθάνω
  • Μάνα μου διώξε τους γιατρούς
  • Η μόνη μου παρηγοριά
  • Εάν δεν ήσουν φθισικιά
  • Οι τρεις ορφανές

Έρευνα

Επεξεργασία

Το εμβόλιο BCG έχει περιορισμούς, και η έρευνα για την ανάπτυξη νέων εμβολίων κατά της φυματίωσης συνεχίζεται.[120] Πολλά εν δυνάμει υποψήφια εμβόλια βρίσκονται στην φάση I και II κλινικών δοκιμών.[120] Δύο βασικές προσεγγίσεις προσπαθούν να βελτιώσουν την αποτελεσματικότητα των εμβολίων που διατίθενται. Η μια προσέγγιση περιλαμβάνει την προσθήκη εμβολίου-υπομονάδας στο BCG. Η άλλη στρατηγική προσπαθεί να δημιουργήσει νέα και καλύτερα ζωντανά εμβόλια.[120] Το MVA85A αποτελεί παράδειγμα εμβολίου-υπομονάδας που βρίσκεται σε στάδιο δοκιμών στη Νότιο Αφρική. Το MVA85A βασίζεται σε γενετικά τροποποιημένο ιό vaccinia.[121] Υπάρχει η ελπίδα ότι τα εμβόλια θα παίξουν σημαντικό ρόλο στη θεραπεία λανθανουσών και ενεργών ασθενειών.[122]

Για να ενθαρρύνουν περαιτέρω ανακαλύψεις, οι ερευνητές και οι αρμόδιοι χάραξης πολιτικής προάγουν νέα οικονομικά μοντέλα ανάπτυξης εμβολίων, όπως βραβεία, κίνητρα φοροαπαλλαγών και εκ των προτέρων δεσμεύσεις προμήθειας.[123][124] Πολλές ομάδες συμμετέχουν στην έρευνα, όπως η Σύμπραξη Σταματήστε τη φυματίωση (Stop TB Partnership),[125] η Πρωτοβουλία εμβολιασμού κατά της φυματίωσης της Νοτίου Αφρικής, και το Ίδρυμα Aeras Global TB Vaccine Foundation.[126] Το Ίδρυμα Aeras Global TB Vaccine Foundation έλαβε δωρεά αξίας άνω των $280 εκατ. (ΗΠΑ) από το ίδρυμα Bill and Melinda Gates Foundation για την ανάπτυξη και την αδειοδότηση ενός βελτιωμένου εμβολίου κατά της φυματίωσης προς χρήση σε χώρες με υψηλή επιβάρυνση.[127][128]

Στα ζώα

Επεξεργασία

Τα μυκοβακτήρια μολύνουν πολλά διαφορετικά ζώα, όπως τα πουλιά,[129] τα τρωκτικά,[130] και τα ερπετά.[131] Το υποείδος «Μυκοβακτήριο της φυματίωσης» δεν εμφανίζεται συχνά στα άγρια ζώα. Μια προσπάθεια που έγινε για την εξάλειψη της φυματίωσης των βοοειδών που προκαλεί το βακτήριο  “Mycobacterium bovis»από τα βοοειδή και τα κοπάδια ελαφιών της Νέας Ζηλανδίας στέφθηκε με σχετική επιτυχία.[132] Οι προσπάθειες στη Μεγάλη Βρετανία υπήρξαν λιγότερο επιτυχημένες.[133][134]

Παραπομπές

Επεξεργασία
  1. ↑ 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 www.webmd.com/lung/understanding-tuberculosis-basics.
  2. ↑ www.sil.org/resources/archives/95641.
  3. ↑ 3,00 3,01 3,02 3,03 3,04 3,05 3,06 3,07 3,08 3,09 3,10 3,11 3,12 3,13 3,14 3,15 Kumar V· Abbas AK· Fausto N· Mitchell RN  (2007). Robbins Basic Pathology  (8η  έκδοση). Saunders Elsevier . σελίδες 516–522 . ISBN 978-1-4160-2973-1. 
  4. ↑ Konstantinos A   (2010 ). «Testing for tuberculosis  ». Australian Prescriber   33   (1 ): 12–18  . Αρχειοθετήθηκε από [ http://www.australianprescriber.com/magazine/33/1/12/18/  το πρωτότυπο] στις 2010-08-04 . https://web.archive.org/web/20100804052035/http://www.australianprescriber.com/magazine/33/1/12/18 . Ανακτήθηκε στις 2012-10-12. 
  5. ↑ 5,0 5,1 5,2 5,3 5,4 «Tuberculosis Fact sheet N°104». Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας. Νοέμβριος 2010. Ανακτήθηκε στις 26 Ιουλίου 2011. 
  6. ↑ 6,0 6,1 6,2 World Health Organization  (2009). «Epidemiology». Global tuberculosis control: epidemiology, strategy, financing . σελίδες 6–33. ISBN 978-92-4-156380-2. Ανακτήθηκε στις 12 Νοεμβρίου 2009. [νεκρός σύνδεσμος]
  7. ↑ 7,0 7,1 7,2 7,3 7,4 World Health Organization (2011). «The sixteenth global report on tuberculosis» (PDF). Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο (PDF) στις 6 Σεπτεμβρίου 2012. Ανακτήθηκε στις 12 Οκτωβρίου 2012. 
  8. ↑ 8,00 8,01 8,02 8,03 8,04 8,05 8,06 8,07 8,08 8,09 8,10 8,11 8,12 8,13 8,14 8,15 8,16 8,17 8,18 8,19 8,20 8,21 Lawn, SD; AI Zumla (2011-07-02). «Tuberculosis». Lancet 378 (9785): 57–72. doi:10.1016/S0140-6736(10)62173-3. PMID 21420161. 
  9. ↑ Schiffman G (15 Ιανουαρίου 2009). «Tuberculosis Symptoms». eMedicineHealth. 
  10. ↑ 10,0 10,1 10,2 10,3 Peter G. Gibson· Michael Abramson· Richard Wood-Baker· Jimmy Volmink· Michael Hensley· Ulrich Costabel, επιμ. (2005). Evidence-based respiratory medicine (1η έκδοση). Oxford: Blackwell. σελ. 321. ISBN 978-0-7279-1605-1. 
  11. ↑ 11,0 11,1 11,2 11,3 11,4 11,5 11,6 11,7 Gerald L. Mandell· John E. Bennett· Raphael Dolin, επιμ. (2010). «250». Mandell, Douglas, and Bennett's principles and practice of infectious diseases (7η έκδοση). Philadelphia, PA: Churchill Livingstone/Elsevier. ISBN 978-0-443-06839-3. 
  12. ↑ Behera, D. (2010). Textbook of pulmonary medicine (2η έκδοση). New Delhi: Jaypee Brothers Medical Pub. σελ. 457. ISBN 978-81-8448-749-7. Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 18 Ιουλίου 2013. Ανακτήθηκε στις 12 Οκτωβρίου 2012. 
  13. ↑ SK Jindal (επιμ.). Textbook of pulmonary and critical care medicine. New Delhi: Jaypee Brothers Medical Publishers. σελ. 549. ISBN 978-93-5025-073-0. 
  14. ↑ 14,0 14,1 Golden MP; Vikram HR (2005). «Extrapulmonary tuberculosis: an overview». American family physician 72 (9): 1761–8. PMID 16300038. 
  15. ↑ Vimlesh Seth, S.K. (2006). Essentials of tuberculosis in children (3η έκδοση). New Delhi: Jaypee Bros. Medical Publishers. σελ. 249. ISBN 978-81-8061-709-6. Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 10 Νοεμβρίου 2014. Ανακτήθηκε στις 12 Οκτωβρίου 2012. 
  16. ↑ 16,0 16,1 Thomas M. Habermann· Amit K. Ghosh, επιμ. (2008). Mayo Clinic internal medicine : concise textbook. Rochester, MN: Mayo Clinic Scientific Press. σελ. 789. ISBN 978-1-4200-6749-1. 
  17. ↑ Frederick S. Southwick  (10 Δεκεμβρίου 2007). «Chapter 4: Pulmonary Infections». Infectious Diseases: A Clinical Short Course (2η  έκδοση). McGraw-Hill Medical Publishing Division . σελίδες 104, 313–4 . ISBN 0-07-147722-5. 
  18. ↑ SK Jindal (επιμ.). Textbook of pulmonary and critical care medicine. New Delhi: Jaypee Brothers Medical Publishers. σελ. 525. ISBN 978-93-5025-073-0. 
  19. ↑ Niederweis M; Danilchanka Ο; Huff J; Hoffmann C; Engelhardt H  (Μάρτιος 2010 ). «Mycobacterial outer membranes: in search of proteins ». Trends in Microbiology  18  (3 ): 109–16 . doi:10.1016/j.tim.2009.12.005 . PMID 20060722 . 
  20. ↑ 20,0 20,1 Madison B  (2001). «Application of stains in clinical microbiology ». Biotech Histochem 76 (3): 119–25. doi:10.1080/714028138. PMID 11475314 . 
  21. ↑ Parish T; Stoker N  (1999). «Mycobacteria: bugs and bugbears (two steps forward and one step back) ». Molecular Biotechnology  13  (3 ): 191–200 . doi:10.1385/MB:13:3:191. 
  22. ↑ Medical Laboratory Science: Theory and Practice. New Delhi : Tata McGraw-Hill . 2000. σελ. 473 . ISBN 0-07-463223-X. 
  23. ↑ Richard D. Semba· Martin W. Bloem, επιμ. (2008). Nutrition and health in developing countries. Peter Piot (εισαγωγή) (2η έκδοση). Totowa, NJ: Humana Press. σελ. 291. ISBN 978-1-934115-24-4. 
  24. ↑ Niemann S και άλλοι. (2002). «Mycobacterium africanum Subtype II Is Associated with Two Distinct Genotypes and Is a Major Cause of Human Tuberculosis in Kampala, Uganda». J. Clin. Microbiol. 40 (9): 3398–405. doi:10.1128/JCM.40.9.3398-3405.2002. PMID 12202584. PMC 130701. https://archive.org/details/sim_journal-of-clinical-microbiology_2002-09_40_9/page/3398. 
  25. ↑ Niobe-Eyangoh SN και άλλοι. (2003). «Genetic Biodiversity of Mycobacterium tuberculosis Complex Strains from Patients with Pulmonary Tuberculosis in Cameroon». J. Clin. Microbiol. 41 (6): 2547–53. doi:10.1128/JCM.41.6.2547-2553.2003. PMID 12791879. PMC 156567. https://archive.org/details/sim_journal-of-clinical-microbiology_2003-06_41_6/page/2547. 
  26. ↑ Acton, Q. Ashton (2011). Mycobacterium Infections: New Insights for the Healthcare Professional. ScholarlyEditions. σελ. 1968. ISBN 978-1-4649-0122-5. 
  27. ↑ Pfyffer, GE; R Auckenthaler; JD van Embden; D van Soolingen (Οκτώβριος–Δεκέμβριος 1998). «Mycobacterium canettii, the smooth variant of M. tuberculosis, isolated from a Swiss patient exposed in Africa.». Emerging infectious diseases 4 (4): 631-4. PMID 9866740. 
  28. ↑ Panteix, G; MC Gutierrez; ML Boschiroli; M Rouviere και άλλοι. (Αύγουστος 2010). «Pulmonary tuberculosis due to Mycobacterium microti: a study of six recent cases in France.». Journal of medical microbiology 59 (Pt 8): 984-9. PMID 20488936. 
  29. ↑ American Thoracic Society  (1997 ). «Diagnosis and treatment of disease caused by nontuberculous mycobacteria. This official statement of the American Thoracic Society was approved by the Board of Directors, March 1997. Medical Section of the American Lung Association ». Am J Respir Crit Care Med  156  (2 Pt 2 ): S1–25 . PMID 9279284 . 
  30. ↑ World Health Organization. «Global tuberculosis control–surveillance, planning, financing WHO Report 2006». Ανακτήθηκε στις 13 Οκτωβρίου 2006. 
  31. ↑ Chaisson, RE; ΝΑ Martinson (2008-03-13). «Tuberculosis in Africa--combating an HIV-driven crisis». The New England Journal of Medicine 358 (11): 1089–92. doi:10.1056/NEJMp0800809. PMID 18337598. 
  32. ↑ D Griffith D; C Kerr (1996). «Tuberculosis: disease of the past, disease of the present ». J Perianesth Nurs  11  (4): 240–5 . doi:10.1016/S1089-9472(96)80023-2. PMID 8964016. 
  33. ↑ «_targeted tuberculin testing and treatment of latent tuberculosis infection. American Thoracic Society ». MMWR Recomm Rep  49  (RR–6): 1–51. Ιούνιος 2000. PMID 10881762. http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr4906a1.htm#tab3. 
  34. ↑ van Zyl Smit, RN; M Pai; WW Yew και άλλοι. (Ιανουάριος 2010). «Global lung health: the colliding epidemics of tuberculosis, tobacco smoking, HIV and COPD.». The European respiratory journal : official journal of the European Society for Clinical Respiratory Physiology 35 (1): 27-33. PMID 20044459. «These analyses indicate that smokers are almost twice as likely to be infected with TB and to progress to active disease (RR of ∼1.5 for latent TB infection (LTBI) and RR of ∼2.0 for TB disease). Smokers are also twice as likely to die from TB (RR of ∼2.0 for TB mortality), but data are difficult to interpret because of heterogeneity in the results across studies.». 
  35. ↑ Restrepo, BI (2007-08-15). «Convergence of the tuberculosis and diabetes epidemics: renewal of old acquaintances». Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America 45 (4): 436–8. doi:10.1086/519939. PMID 17638190. 
  36. ↑ Möller, M; EG Hoal (Μάρτιος 2010). «Current findings, challenges and novel approaches in human genetic susceptibility to tuberculosis». Tuberculosis (Edinburgh, Scotland) 90 (2): 71–83. doi:10.1016/j.tube.2010.02.002. PMID 20206579. 
  37. ↑ Cole E; Cook C  (1998). «Characterization of infectious aerosols in health care facilities: an aid to effective engineering controls and preventive strategies ». Am J Infect Control  26  (4 ): 453–64 . doi:10.1016/S0196-6553(98)70046-X. PMID 9721404. 
  38. ↑ Nicas M; Nazaroff WW; Hubbard A  (2005). «Toward understanding the risk of secondary airborne infection: emission of respirable pathogens ». J Occup Environ Hyg  2  (3 ): 143–54 . doi:10.1080/15459620590918466. PMID 15764538. 
  39. ↑ 39,0 39,1 Ahmed N, Hasnain S  (2011). «Molecular epidemiology of tuberculosis in India: Moving forward with a systems biology approach ». Tuberculosis  91 (5 ): 407–3 . doi:10.1016/j.tube.2011.03.006. PMID 21514230. 
  40. ↑ 40,0 40,1 «Core Curriculum on Tuberculosis: What the Clinician Should Know» (PDF) (5η έκδοση). Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Division of Tuberculosis Elimination. 2011. σελ. 24. 
  41. ↑ «Causes of Tuberculosis». Mayo Clinic. 21 Δεκεμβρίου 2006. Ανακτήθηκε στις 19 Οκτωβρίου 2007. 
  42. ↑ 42,0 42,1 Skolnik, Richard (2011). Global health 101 (2η έκδοση). Burlington, MA: Jones & Bartlett Learning. σελ. 253. ISBN 978-0-7637-9751-5. 
  43. ↑ 43,0 43,1 Arch G. Mainous III· Claire Pomeroy,, επιμ. (2009). Management of antimicrobials in infectious diseases : impact of antibiotic resistance (αναθεωρημένη 2η έκδοση). Totowa, N.J.: Humana. σελ. 74. ISBN 978-1-60327-238-4. 
  44. ↑ Houben E; Nguyen L; Pieters J . Curr Opin Microbiol . 
  45. ↑ M.R. Khan (2011). Essence Of Paediatrics. Elsevier India. σελ. 401. ISBN 978-81-312-2804-3. 
  46. ↑ J Herrmann; P Lagrange  (2005). «Dendritic cells and Mycobacterium tuberculosis: which is the Trojan horse? ». Pathol Biol (Paris)  53  (1): 35–40 . doi:10.1016/j.patbio.2004.01.004. PMID 15620608 . 
  47. ↑ Agarwal R; Malhotra P; Awasthi A; Kakkar N; Gupta D (2005). «Tuberculous dilated cardiomyopathy: an under-recognized entity? ». BMC Infect Dis 5 (1): 29. doi:10.1186/1471-2334-5-29. PMID 15857515 . 
  48. ↑ 48,0 48,1 48,2 Grosset J  (2003). «Mycobacterium tuberculosis in the Extracellular Compartment: an Underestimated Adversary ». Antimicrob Agents Chemother  47 (3 ): 833–6 . doi:10.1128/AAC.47.3.833-836.2003 . PMID 12604509. 
  49. ↑ Crowley, Leonard V. (2010). An introduction to human disease : pathology and pathophysiology correlations (8η έκδοση). Sudbury, Mass.: Jones and Bartlett. σελ. 374. ISBN 978-0-7637-6591-0. 
  50. ↑ Anthony, Harries (2005). TB/HIV a Clinical Manual (2η  έκδοση). Geneva: World Health Organization. σελ. 75. ISBN 978-92-4-154634-8. 
  51. ↑ Jacob, JT; AK Mehta; MK Leonard (Ιανουάριος 2009). «Acute forms of tuberculosis in adults.». The American journal of medicine 122 (1): 12-7. PMID 19114163. https://archive.org/details/sim_american-journal-of-medicine_2009-01_122_1/page/12. 
  52. ↑ «Stem cells act as a shelter for tuberculosis bacteria». StemCellFreak. 2013. Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 20 Απριλίου 2013. Ανακτήθηκε στις 31 Ιανουαρίου 2013. 
  53. ↑ 53,0 53,1 Bento, J; AS Silva; F Rodrigues; R Duarte (Ιανουάριος–Φεβρουάριος 2011). «Diagnostic tools in tuberculosis». Acta medica portuguesa 24 (1): 145–54. PMID 21672452. 
  54. ↑ 54,0 54,1 54,2 54,3 Escalante, P (2009-06-02). «In the clinic. Tuberculosis.». Annals of internal medicine 150 (11): ITC61-614; quiz ITV616. PMID 19487708. 
  55. ↑ Metcalfe, JZ; CK Everett; KR Steingart; A Cattamanchi; L Huang; PC Hopewell; M Pai (2011-11-15). «Interferon-γ release assays for active pulmonary tuberculosis diagnosis in adults in low- and middle-income countries: systematic review and meta-analysis.». The Journal of infectious diseases 204 Suppl 4: S1120-9. PMID 21996694. 
  56. ↑ 56,0 56,1 Sester, M; G Sotgiu; C Lange; C Giehl και άλλοι. (Ιανουάριος 2011). «Interferon-γ release assays for the diagnosis of active tuberculosis: a systematic review and meta-analysis.». The European respiratory journal : official journal of the European Society for Clinical Respiratory Physiology 37 (1): 100-11. PMID 20847080. 
  57. ↑ Chen, J; R Zhang; J Wang; L Liu; Y Zheng; Y Shen; T Qi; Η Lu (2011). «Interferon-gamma release assays for the diagnosis of active tuberculosis in HIV-infected patients: a systematic review and meta-analysis.». PloS one 6 (11): e26827. PMID 22069472. 
  58. ↑ Diagnostics for tuberculosis : global demand and market potential. Special Programme for Research & Training in Tropical Diseases. Geneva: World Health Organization. 2006. σελ. 36. ISBN 978-92-4-156330-7. 
  59. ↑ 59,0 59,1 59,2 National Institute for Health and Clinical Excellence. Clinical guideline 117: Tuberculosis Αρχειοθετήθηκε 2024-02-26 στο Wayback Machine.. Λονδίνο, 2011.
  60. ↑ Steingart, KR; LL Flores; N Dendukuri; I Schiller; S Laal; A Ramsay; PC Hopewell; M Pai (Αύγουστος 2011). «Commercial serological tests for the diagnosis of active pulmonary and extrapulmonary tuberculosis: an updated systematic review and meta-analysis.». PLoS medicine 8 (8): e1001062. doi:10.1371/journal.pmed.1001062. PMID 21857806. 
  61. ↑ Rothel J; Andersen P  (2005). «Diagnosis of latent Mycobacterium tuberculosis infection: is the demise of the Mantoux test imminent?». Expert Rev Anti Infect Ther  3  (6 ): 981–93 . doi:10.1586/14787210.3.6.981. PMID 16307510. 
  62. ↑ Pai M; Zwerling A; Menzies D (2008). «Systematic Review: T-Cell–based Assays for the Diagnosis of Latent Tuberculosis Infection: An Update ». Ann. Intern. Med.  149  (3 ): 1–9. PMID 18593687. 
  63. ↑ SK Jindal (επιμ.). Textbook of pulmonary and critical care medicine. New Delhi: Jaypee Brothers Medical Publishers. σελ. 544. ISBN 978-93-5025-073-0. 
  64. ↑ Amicosante, M; M Ciccozzi; R Markova (Απρίλιος 2010). «Rational use of immunodiagnostic tools for tuberculosis infection: guidelines and cost effectiveness studies.». The new microbiologica 33 (2): 93-107. PMID 20518271. 
  65. ↑ McShane, H (2011-10-12). «Tuberculosis vaccines: beyond bacille Calmette–Guérin». Philosophical transactions of the Royal Society of London. Series B, Biological sciences 366 (1579): 2782–9. doi:10.1098/rstb.2011.0097. PMID 21893541. 
  66. ↑ «Vaccine and Immunizations: TB Vaccine (BCG)». Centers for Disease Control and Prevention. 2011. Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 17 Νοεμβρίου 2011. Ανακτήθηκε στις 26 Ιουλίου 2011. 
  67. ↑ «BCG Vaccine Usage in Canada -Current and Historical». Public Health Agency of Canada. Σεπτέμβριος 2010. Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 30 Μαρτίου 2012. Ανακτήθηκε στις 30 Δεκεμβρίου 2011. 
  68. ↑ 68,0 68,1 Teo, SS; DV Shingadia (Ιούνιος 2006). «Does BCG have a role in tuberculosis control and prevention in the United Kingdom?». Archives of Disease in Childhood 91 (6): 529–31. doi:10.1136/adc.2005.085043 . PMID 16714729. PMC 2082765. https://archive.org/details/sim_archives-of-disease-in-childhood_2006-06_91_6/page/529. 
  69. ↑ «The Global Plan to Stop TB». World Health Organization. 2011. Ανακτήθηκε στις 13 Ιουνίου 2011. 
  70. ↑ D. A. Warrell· Timothy M. Cox· John D. Firth, επιμ. (2005). «Sections 1 - 10». Oxford Textbook of Medicine. 1 (paperback, 4η έκδοση). Oxford: Oxford Univ. Press. σελ. 560. ISBN 978-0-19-857014-1. 
  71. ↑ PJ Brennan; Η Nikaido (1995). «The envelope of mycobacteria». Annu. Rev. Biochem. 64 : 29–63. doi:10.1146/annurev.bi.64.070195.000333. PMID 7574484. 
  72. ↑ 72,0 72,1 Menzies, D; Η Al Jahdali; B Al Otaibi (Μάρτιος 2011). «Recent developments in treatment of latent tuberculosis infection.». The Indian journal of medical research 133: 257-66. PMID 21441678. 
  73. ↑ Arch G., III Mainous (2010). Management of Antimicrobials in Infectious Diseases: Impact of Antibiotic Resistance. Humana Pr. σελ. 69. ISBN 1-60327-238-0. 
  74. ↑ Volmink J; Garner P  (2007). «Directly observed therapy for treating tuberculosis». Cochrane Database Syst Rev (4): CD003343. doi:10.1002/14651858.CD003343.pub3. PMID 17943789. 
  75. ↑ Liu, Q; K Abba; MM Alejandria; VM Balanag; RP Berba; MA Lansang (2008-10-08). «Reminder systems and late patient tracers in the diagnosis and management of tuberculosis.». Cochrane database of systematic reviews (Online) (4): CD006594. PMID 18843723. 
  76. ↑ O'Brien R  (1994). «Drug-resistant tuberculosis: etiology, management and prevention ». Semin Respir Infect  9  (2): 104–12 . PMID 7973169. 
  77. ↑ «Emergence of Mycobacterium tuberculosis with extensive resistance to second-line drugs—worldwide, 2000–2004». MMWR Morb Mortal Wkly Rep 55 (11): 301–5. 2006. PMID 16557213. http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5511a2.htm. 
  78. ↑ Maryn McKenna (12 Ιανουαρίου 2012). «Totally Resistant TB: Earliest Cases in Italy». Wired. Ανακτήθηκε στις 12 Ιανουαρίου 2012. 
  79. ↑ Lambert M; Hasker, Epco; Deun, Armand Van και άλλοι. (2003). «Recurrence in tuberculosis: relapse or reinfection?». Lancet Infect Dis 3 (5): 282–7. doi:10.1016/S1473-3099(03)00607-8. PMID 12726976. 
  80. ↑ Wang, JY; LN Lee; HC Lai και άλλοι. (2007-07-15). «Prediction of the tuberculosis reinfection proportion from the local incidence». The Journal of infectious diseases 196 (2): 281–8. doi:10.1086/518898. PMID 17570116. 
  81. ↑ «The Stop TB Strategy, case reports, treatment outcomes and estimates of TB burden». Global tuberculosis control: epidemiology, strategy, financing . World Health Organization. 2009. σελίδες 187–300. ISBN 978-92-4-156380-2. Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 19 Νοεμβρίου 2009. Ανακτήθηκε στις 14 Νοεμβρίου 2009. 
  82. ↑ «Fact Sheets: The Difference Between Latent TB Infection and Active TB Disease». Centers for Disease Control. 20 Ιουνίου 2011. Ανακτήθηκε στις 26 Ιουλίου 2011. 
  83. ↑ 83,0 83,1 83,2 «Global Tuberculosis Control 2011» (PDF). World Health Organization. Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο (PDF) στις 17 Ιουνίου 2012. Ανακτήθηκε στις 15 Απριλίου 2012. 
  84. ↑ «WHO report 2008: Global tuberculosis control». World Health Organization. Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 26 Ιουλίου 2009. Ανακτήθηκε στις 13 Απριλίου 2009. 
  85. ↑ FitzGerald, JM; L Wang; RK Elwood (2000-02-08). «Tuberculosis: 13. Control of the disease among aboriginal people in Canada.». CMAJ : Canadian Medical Association journal 162 (3): 351-5. PMID 10693593. 
  86. ↑ Stella R. Quah· Guy Carrin· Kent Buse· Kristian Heggenhougen  (2009). Health Systems Policy, Finance, and Organization . Boston : Academic Press . σελ. 424 . ISBN 0-12-375087-3. 
  87. ↑ Anne-Emanuelle Birn  (2009). Textbook of International Health: Global Health in a Dynamic World . σελ. 261 . ISBN 9780199885213. 
  88. ↑ «Global Tuberculosis Control Report, 2006 – Annex 1 Profiles of high-burden countries» (PDF). World Health Organization. Αρχειοθετήθηκε (PDF) από το πρωτότυπο στις 16 Ιουλίου 2006. Ανακτήθηκε στις 13 Οκτωβρίου 2006. 
  89. ↑ «2005 Surveillance Slide Set». Centers for Disease Control and Prevention. 12 Σεπτεμβρίου 2006. Ανακτήθηκε στις 13 Οκτωβρίου 2006. 
  90. ↑ Rothschild BM; Martin LD; Lev G και άλλοι. (Αύγουστος 2001). «Mycobacterium tuberculosis complex DNA from an extinct bison dated 17,000 years before the present». Clin. Infect. Dis. 33 (3): 305–11. doi:10.1086/321886. PMID 11438894. http://www.journals.uchicago.edu/cgi-bin/resolve?CID001531. 
  91. ↑ Pearce-Duvet J  (2006). «The origin of human pathogens: evaluating the role of agriculture and domestic animals in the evolution of human disease». Biol Rev Camb Philos Soc  81  (3 ): 369–82 . doi:10.1017/S1464793106007020. PMID 16672105. 
  92. ↑ Comas, I; S Gagneux (2009 Oct). «The past and future of tuberculosis research.». PLoS pathogens 5 (10): e1000600. PMID 19855821. 
  93. ↑ Zink A; Sola C; Reischl U; Grabner W; Rastogi N; Wolf Η; Nerlich A (2003). «Characterization of Mycobacterium tuberculosis Complex DNAs from Egyptian Mummies by Spoligotyping ». J Clin Microbiol 41 (1 ): 359–67 . doi:10.1128/JCM.41.1.359-367.2003 . PMID 12517873. 
  94. ↑ The Chambers Dictionary. New Delhi: Allied Chambers India Ltd. 1998. σελ. 352. ISBN 978-81-86062-25-8. 
  95. ↑ Hippocrates. «Aphorisms». Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 11 Φεβρουαρίου 2005. Ανακτήθηκε στις 7 Οκτωβρίου 2006. 
  96. ↑ Konomi N; Lebwohl E; Mowbray K; Tattersall I; Zhang D (2002). «Detection of Mycobacterial DNA in Andean Mummies ». J Clin Microbiol  40  (12 ): 4738–40. doi:10.1128/JCM.40.12.4738-4740.2002. PMID 12454182. 
  97. ↑ Sledzik  , Paul S.  ; Nicholas Bellantoni   (Ιούνιος 1994  ). «Bioarcheological and biocultural evidence for the New England vampire folk belief  » (PDF ). American Journal of Physical Anthropology   94   (2  ): 269–274 . doi:10.1002/ajpa.1330940210  . ISSN 0002-9483 . PMID 8085617  . Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 2003-10-04 . https://web.archive.org/web/20031004001708/http://www.ceev.net/biocultural.pdf . Ανακτήθηκε στις 2012-10-12 . 
  98. ↑ Léon Charles Albert Calmettedoctor/2413 στο Who Named It?
  99. ↑ Trail RR (Απρίλιος 1970). «Richard Morton (1637-1698)». Med Hist 14 (2): 166–74. PMID 4914685. 
  100. ↑ Zur Pathogenie der Impetigines. Auszug aus einer brieflichen Mitteilung an den Herausgeber. [Müller’s] Archiv für Anatomie, Physiologie und wissenschaftliche Medicin. 1839, page 82.
  101. ↑ «Kentucky: Mammoth Cave long on history». CNN. 27 Φεβρουαρίου 2004. Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 13 Αυγούστου 2006. Ανακτήθηκε στις 8 Οκτωβρίου 2006. 
  102. ↑ 102,0 102,1 102,2 McCarthy OR  (Αύγουστος 2001). «The key to the sanatoria». J R Soc Med 94 (8 ): 413–7. PMID 11461990. PMC 1281640. Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 2012-08-03. https://archive.today/20120803180504/http://www.jrsm.org/cgi/pmidlookup?view=long&pmid=11461990. Ανακτήθηκε στις 2012-10-12. 
  103. ↑ «The Nobel Prize in Physiology or Medicine 1905». Nobel Foundation. Ανακτήθηκε στις 7 Οκτωβρίου 2006. 
  104. ↑ Waddington K  (Ιανουάριος 2004). «To stamp out "So Terrible a Malady": bovine tuberculosis and tuberculin testing in Britain, 1890–1939». Med Hist 48 (1): 29–48. PMID 14968644. PMC 546294. https://archive.org/details/sim_medical-history_2004-01_48_1/page/29. 
  105. ↑ Bonah C (2005). «The 'experimental stable' of the BCG vaccine: safety, efficacy, proof, and standards, 1921–1933». Stud Hist Philos Biol Biomed Sci  36  (4 ): 696–721 . doi:10.1016/j.shpsc.2005.09.003. PMID 16337557. 
  106. ↑ Comstock G  (1994). «The International Tuberculosis Campaign: a pioneering venture in mass vaccination and research ». Clin Infect Dis  19  (3 ): 528–40 . doi:10.1093/clinids/19.3.528. PMID 7811874. 
  107. ↑ Barry R. Bloom, επιμ. (1994). Tuberculosis : pathogenesis, protection, and control. Washington, D.C.: ASM Press. ISBN 978-1-55581-072-6. 
  108. ↑ Persson, Sheryl (2010). Smallpox, Syphilis and Salvation: Medical Breakthroughs That Changed the World. ReadHowYouWant.com. σελ. 141. ISBN 978-1-4587-6712-7. 
  109. ↑ Caroline Hannaway, επιμ. (2008). Biomedicine in the twentieth century: practices, policies, and politics. Amsterdam: IOS Press. σελ. 233. ISBN 978-1-58603-832-8. 
  110. ↑ Shields, Thomas (2009). General thoracic surgery (7η έκδοση). Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins. σελ. 792. ISBN 978-0-7817-7982-1. 
  111. ↑ Lalloo UG; Naidoo R; Ambaram A (Μάιος 2006). «Recent advances in the medical and surgical treatment of multi-drug resistant tuberculosis». Curr Opin Pulm Med 12 (3): 179–85. doi:10.1097/01.mcp.0000219266.27439.52. PMID 16582672. Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 2013-05-10. https://web.archive.org/web/20130510095840/http://meta.wkhealth.com/pt/pt-core/template-journal/lwwgateway/media/landingpage.htm?issn=1070-5287&volume=12&issue=3&spage=179. Ανακτήθηκε στις 2012-10-12. 
  112. ↑ «Frequently asked questions about TB and HIV». World Health Organization. Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 25 Δεκεμβρίου 2001. Ανακτήθηκε στις 15 Απριλίου 2012. 
  113. ↑ Lawn, SD; MP Nicol (Σεπτέμβριος 2011). «Xpert® MTB/RIF assay: development, evaluation and implementation of a new rapid molecular diagnostic for tuberculosis and rifampicin resistance.». Future microbiology 6 (9): 1067-82. PMID 21958145. 
  114. ↑ «WHO says Cepheid rapid test will transform TB care   ». Reuters    . Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 2010-12-11  . https://web.archive.org/web/20101211140847/http://www.reuters.com/article/idUSTRE6B71RF20101208  . Ανακτήθηκε στις 2021-05-29  . 
  115. ↑ Lienhardt, C; M Espinal; M Pai; D Maher; MC Raviglione. What research is needed to stop TB?. 
  116. ↑ Anurag Bhargava; Lancelot Pinto; Madhukar Pai  (2011). «Mismanagement of tuberculosis in India: Causes, consequences, and the way forward». Hypothesis 9 (1): e7. Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 2020-01-12. https://web.archive.org/web/20200112192507/http://www.hypothesisjournal.com/?p=989. Ανακτήθηκε στις 2012-10-12. 
  117. ↑ Amdekar, Y (Ιούλιος 2009). «Changes in the management of tuberculosis». Indian journal of pediatrics 76 (7): 739-42. PMID 19693453. 
  118. ↑ 118,0 118,1 Καζανά, Αικατερίνη (2015). Φυματίωση:Η αρρώστια του «μεταμορφωμένου έρωτα». Λάρισα: Πανεπιστήμιο Θεσσαλίας. σελ. 40-55. 
  119. ↑ Κουνάδης, Παναγιώτης (24 Νοεμβρίου 2002). «Η φθίση στο ρεμπέτικο τραγούδι». Η Καθημερινή. 
  120. ↑ 120,0 120,1 120,2 Martín Montañés, C; Gicquel, B (Μάρτιος 2011). «New tuberculosis vaccines.». Enfermedades infecciosas y microbiologia clinica 29 Suppl 1: 57–62. doi:10.1016/S0213-005X(11)70019-2. PMID 21420568. 
  121. ↑ Ibanga Η; Brookes R; Hill P και άλλοι. (2006). «Early clinical trials with a new tuberculosis vaccine, MVA85A, in tuberculosis-endemic countries: issues in study design ». Lancet Infect Dis  6  (8): 522–8 . doi:10.1016/S1473-3099(06)70552-7. 
  122. ↑ Kaufmann SH (2010). «Future vaccination strategies against tuberculosis: Thinking outside the box». Immunity 33 (4): 567–77. doi:10.1016/j.immuni.2010.09.015. PMID 21029966. 
  123. ↑ Webber D; Kremer M (2001). «Stimulating Industrial R&D for Neglected Infectious Diseases: Economic Perspectives ». Bulletin of the World Health Organization 79 (8): 693–801. http://www.who.int/bulletin/archives/79(8)735.pdf . 
  124. ↑ Barder Ο; Kremer M; Williams H (2006). «Advance Market Commitments: A Policy to Stimulate Investment in Vaccines for Neglected Diseases». The Economists' Voice 3 (3). doi:10.2202/1553-3832.1144. Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 2006-11-05. https://web.archive.org/web/20061105083659/http://www.bepress.com/ev/vol3/iss3/art1. Ανακτήθηκε στις 2012-10-12. 
  125. ↑ Achieving the global public health agenda : dialogues at the Economic and Social Council. Department of Economic. New York: United Nations. 2009. σελ. 103. ISBN 978-92-1-104596-3. Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 10 Νοεμβρίου 2014. Ανακτήθηκε στις 12 Οκτωβρίου 2012. 
  126. ↑ Elaine C Jong· Jane N. Zuckerman, επιμ. (2010). Travelers' vaccines (2η έκδοση). Shelton, CT: People's Medical Pub. House. σελ. 319. ISBN 978-1-60795-045-5. 
  127. ↑ Bill and Melinda Gates Foundation Announcement (12 Φεβρουαρίου 2004). «Gates Foundation Commits $82.9 Million to Develop New Tuberculosis Vaccines». Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 10 Οκτωβρίου 2009. Ανακτήθηκε στις 12 Οκτωβρίου 2012. 
  128. ↑ Nightingale, Katherine (19 Σεπτεμβρίου 2007). «Gates foundation gives US$280 million to fight TB». 
  129. ↑ Shivaprasad, HL; C Palmieri (Ιανουάριος 2012). «Pathology of mycobacteriosis in birds.». The veterinary clinics of North America. Exotic animal practice 15 (1): 41-55, v-vi. PMID 22244112. 
  130. ↑ Reavill, DR; Schmidt, RE (Ιανουάριος 2012). «Mycobacterial lesions in fish, amphibians, reptiles, rodents, lagomorphs, and ferrets with reference to animal models.». The veterinary clinics of North America. Exotic animal practice 15 (1): 25-40, v. PMID 22244111. 
  131. ↑ Mitchell, MA (Ιανουάριος 2012). «Mycobacterial infections in reptiles.». The veterinary clinics of North America. Exotic animal practice 15 (1): 101-11, vii. PMID 22244116. 
  132. ↑ Ryan, TJ; PG Livingstone; DS Ramsey; GW de Lisle; G Nugent; DM Collins; BM Buddle (2006-02-25). «Advances in understanding disease epidemiology and implications for control and eradication of tuberculosis in livestock: the experience from New Zealand.». Veterinary microbiology 112 (2-4): 211-9. PMID 16330161. 
  133. ↑ White, PC; M Böhm; G Marion; MR Hutchings (Σεπτέμβριος 2008). «Control of bovine tuberculosis in British livestock: there is no 'silver bullet'.». Trends in microbiology 16 (9): 420-7. PMID 18706814. 
  134. ↑ Ward, AI; J Judge; RJ Delahay (2010-01-01). «Farm husbandry and badger behaviour: opportunities to manage badger to cattle transmission of Mycobacterium bovis?». Preventive veterinary medicine 93 (1): 2-10. PMID 19846226. 

Εξωτερικοί σύνδεσμοι

Επεξεργασία
Ανακτήθηκε από "https://el.wikipedia.org/w/index.php?title=Φυματίωση&oldid=10669938"
  NODES
Association 2
Bugs 1
INTERN 5