Wikipedia

Migreeni

neurologinen sairaus

Migreeni (lat. hemicrania; kreik. hemi, puoli + kreik. kranion, kallo[1]) on neurologinen sairaus, jolle ovat tyypillisiä kohtalaiset tai voimakkaat päänsärkykohtaukset. Päänsärky on tyypillisesti toispuolista. Lisäksi migreenikohtaukseen voi liittyä monimuotoisia hermostollisia oireita, kuten haukottelua, ärtyvyyttä, ruokahalun muutoksia, kipua, pahoinvointia, oksentamista tai unihäiriöitä. Myös sekavuutta ja muita psyykkisen häiriön kaltaisia tai epilepsian kaltaisia oireita esiintyy. Hermostolliset oireet voivat esiintyä myös ilman päänsärkyä. Migreenitilan aikana henkilö on tavanomaisesti aistiherkkä valolle, äänille ja hajuille ja liikkuminen kohtauksen aikana pahentaa kipua. Migreenikohtaus voi vaihdella laukaisevien tekijöiden, sisältämiensä vaiheiden, vaiheiden sisältämien oireiden ja oireiden keston suhteen kohtauksen aikanakin erittäin monimuotoisesti. Migreenin tarkkaa syytä ei tiedetä, mutta on olemassa viitteitä siitä, että migreeni johtuisi verenkiertoa säätelevien sileiden lihasten toimintahäiriöistä. Migreeni on erikoislääkärin diagnosoitava muiden sairauksien poissulkemiseksi.[2]

Migreeni
Migreenikohtaus
Migreenikohtaus
Luokitus
ICD-10 G43
ICD-9 346
OMIM 157300
Tautitietokanta 8207 31876, 4693
MedlinePlus 000709
MeSH D008881
Huom! Tämä artikkeli tarjoaa vain yleistä tietoa aiheesta. Wikipedia ei anna lääketieteellistä neuvontaa.

Yleistä

muokkaa

Migreeni on yksi toiminnallisista (ilman selkeää elimellistä syytä aiheutuvista; primäärinen päänsärky)selvennä äkillisen päänsäryn muodoista[3][4] ja vanhimpia ihmiskunnan tuntemista sairauksista. Arkeologisten löytöjen perusteella on arveltu, että sitä on hoidettu kallonporauksella muun muassa Etelä-Amerikassa ja muinaisessa Egyptissä. Ensimmäinen tiedossa olevan kuvauksen migreenistä on tehnyt Hippokrates vuonna 400 eaa. Noin vuonna 200 jaa. aleksandrialainen lääkäri Aretaios kuvasi migreenityyppisen päänsäryn nimeten sen hemikraniaksi. 1700-luvulla lontoolainen lääkäri John Forhergill kuvasi joitakin näköhäiriöitä kutsuen niitä "linnoitusmaiseksi kirjoksi" ja epäili, että hänen oman migreeninsä syy olisi suklaa. Lääkkeistä otettiin migreenin hoidossa käyttöön ergotamiini 1800-luvun loppupuolella. Nykyaikainen migreenitutkimus alkoi 1900-luvun puolivälin tienoilla. Triptaanit ovat tulleet käyttöön migreenin hoidossa 1990-luvulla.[5][6]

Migreenitila on monioireinen ja -vaiheinen sairausprosessi, jossa päänsäryn voimakkuus ei välttämättä kerro sairauden aiheuttamaa haittaa, vaan sen muut oireet voivat olla haitallisilta vaikutukseltaan suurempia. Migreenisairauksien kirjossa on useita toisistaan oireiltaan poikkeavia migreenitiloja, ja kahden eri henkilön migreeniin laatu voivat poiketa toisistaan huomattavasti.[7] Migreenipotilaista 50 prosenttia ilmoittaa, että migreeni on haitannut heidän työuransa etenemistä. Työpaikoilla esiintyy yleisesti migreeniä laukaisevia tekijöitä kuten stressi, kemikaalit, voimakkaat hajut, melu, kirkkaat valot, liikkuminen, tietokoneen näyttö ja valppautta vaativa koneiden valvontatyö. Migreenikohtaus voi olla vaarallinen esiintyessään työympäristössä, koska voi aiheutua virheitä ja virhearvioita sekä vaaratilanteita, kun ympäristön havainnointi heikkenee näköaistin toiminnan häiriöiden vuoksi tai toimintakyky vähenee liikkeiden hallinnan heikettyä tai kun potilas ei pysty puheensa häiriöiden vuoksi antamaan selkeitä ohjeita tai tekemään monimutkaisia päätöksiä. Migreenikohtauksen aikana työympäristö ei yleensä mahdollista migreenistä toipumista, vaan pitkittyneen migreenin vuoksi henkilö on työkyvytön vielä seuraavanakin päivänä. Työntekijöistä noin 30 prosenttia on kertonut lääkärilleen sairastavansa migreeniä.[8] Migreeniin liittyviä vääriä käsityksiä ovat muun muassa se, että henkilö, jolla on migreenitaipumus, on työkyvytön kohtausten välillä, lieväoireinen migreeni estää työnteon sekä toisaalta myös se, että voimakasoireinen migreeni ei vie työkykyä, vaan että migreeniä käytetään tällöin tekosyynä välttää työntekoa.[9]

Suurimmalla osalla migreenipotilaista migreenitila provosoituu korkeintaan kerran kuukaudessa ja 15 prosentilla vähintään kahdesti kuukaudessa. Pieni määrä henkilöistä, joilla on migreenialttius, sairastaa migreenikohtauksen yli 8 kertaa kuukaudessa. Migreenin hoitotasapainon saavuttamisen kannalta, mikä tarkoittaa henkilön parasta mahdollista elämänlaatua mahdollisimman vähin hoidosta aiheutuvin haitoin, on tärkeää sen vaikeuden eli haitta-asteen selvittäminen. Migreenin haitta-aste voidaan selvittää ns. MIDAS (migraine disability assessment, ″migreenihaitan arviointi”) -haastattelulla, jossa pisteytetään henkilölle kolmen kuukauden aikana migreenistä aiheutunut haitta työssä, kotona ja vapaa-ajalla.[10] MIDAS-kyselyssä lasketaan yhteen päivät, joissa on migreenin vuoksi menetetty toimintakyky kokonaan tai yli 50-prosenttisesti, päänsärkypäivät ja kivun voimakkuus kipuasteikolla 1–10 viimeisen kolmen kuukauden aikana.

Hoidon tarpeen arvioidaan kokonaispistemäärän mukaan seuraavasti:

  • 0–5 pistettä: hoidon tarve vähäinen tai hoitoa ei tarvita,
  • 6–10 pistettä: lääkehoito tilannekohtaista,
  • 11–20 pistettä: toimintakyvyn alenema on suuri, ja tarvitaan pikainen lääkärin suorittama hoitokartoitus ja
  • pisteet yli 20: toimintakyvyn aleneminen on erittäin suuri ja tarvitaan lääkärin suorittama hoitokartoitus ja nopea hoidon aloitus.

MIDAS-kyselyn ovat kehittäneet neurologian professori Richard B. Lipton Albert Einsteinin lääketieteellisestä yliopistosta New Yorkista (Albert Einstein College of Medicine, New York, NY) ja epidemiologian apulaisprofessori Walter F. Stewart Johns Hopkinsin yliopistosta Baltimoresta (Johns Hopkins University, Baltimore, MD).[11] MIDAS-haastattelu on luotettavuudeltaan diagnoosin apuvälineenä kohtauspäivyriä eli niin sanottua migreenipäiväkirjaa vastaava.[10]

Migreenikohtaus on monien tekijöiden yhteisvaikutusten summa[1]. Migreenin vaikutus henkilön elämänlaatuun on samaa suuruusluokkaa kuin sydäninfarktin eli suurempi kuin muiden muassa masennuksen, reuman ja diabeteksen.[12] Migreenikohtauksen haitta-aste vaihtelee suuresti: Vähäisimmillään migreeni voi oirehtia hetkellisenä näön sumenemisena ja vakavammillaan lähes täydellisenä työ- ja toimintakyvyn menetyksenä edellyttäen hoitoa vuodepotilaana.[13] Usein toistuva migreeni, jossa kohtaukset seuraavat toisiaan, voi alentaa merkittävästi henkilön sosiaalista selviytymistä.[14] Migreeni puhkeaa yleensä murrosiässä, vaikka se voi alkaa myös varhaislapsuudessa[1]. Migreeni on usein koko elämän ajan kestävä pitkäaikaissairaus, jota sitä sairastavan tulisi tuntea hyvin, jotta kohtauksia voitaisiin ehkäistä ja hoitaa mahdollisimman tehokkaasti.[15] Filosofisessa mielessä migreenin hoitotasapainossa on kysymys siitä, mistä henkilökohtaisista asioista henkilön on huolehdittava kehittyäkseen ihmisenä, pysyäkseen kohtalaisen onnellisena ja oireettomana, huolehtiakseen läheisistään ja ollakseen kunniaksi työnantajalleen; ″joskus tämäkin on tärkeää”selvennä.[16]

Esiintyvyys

muokkaa

Migreeni on hyvin yleinen sairaus[12], jännityspäänsäryn jälkeen toiseksi yleisin toistuvan päänsäryn muoto[1], ja sille on tunnusomaista esiintyvyys lähisukulaisissa[3]. Migreenialttiuden periytymiselle altistaa suuri joukko eri kromosomeissa sijaitsevia geenejä,[17] 75 prosentilla on joku migreeniä sairastava omainen ja 75 prosenttia migreenipotilaista on naisia[1]. Mitään erityistä päänsärky- tai migreenipersoonallisuutta ei ole, ja taipumus on riippumatonta työsuhteesta, rodusta, sosiaaliluokasta, koulutustasosta tai tupakanpoltosta.[18] Älykkyysosamäärällä ja migreenitaipumuksella ei ole riippuvuutta toisistaan, samoin kuin ei myöskään neuroottisilla sairauksilla ja migreenillä, vaikkakin tavallisesti vaikeaoireista migreeniä sairastavat henkilöt voivat masentua tai ahdistua sairautensa vuoksi.[19] Migreenillä on usein yhteys matkapahoinvointiin.[20] Migreeniin taipuvaiset henkilöt ovat muita herkempiä saamaan jäätelöä syödessä kitalaen kylmentymisestä aiheutuvan voimakkaan sekunnin kestoisen kivun, jäätelöpäänsäryn.[21]

Laajan amerikkalaisen väestötutkimuksen mukaan 14,6 prosenttia naisista ja 4,8 prosenttia miehistä sairasti migreeniä[17]. Keskimääräisesti noin 10 prosenttia väestöstä sairastaa migreeniä, ja sitä esiintyy kaiken ikäisillä ihmisillä, myös lapsilla[4]. Migreeniä esiintyy pääasiassa 25–50-vuotiailla; se on yleisimmillään 30–40-vuotiaista jopa 20 prosentilla.[12][3]). Aurallisen eli vanhahtavan ilmaisun mukaan klassisen migreenin osuus migreeneistä on noin 10 prosenttia ja aurattoman migreenin noin 80 prosenttia.selvennä Lasten migreenin esiintyvyys arvioitiin noin 4 prosentiksi sekä vuonna 1990 että 2000-luvun alussa[3][4]. Lasten migreenit ovat kuitenkin kaksinkertaistuneet viimeisten 20 vuoden aikana[22]. Lapsuusiän migreenin esiintyvyys on pojilla tyttöjä suurempi, oftalmopleginen eli silmähermon toimintaan liittyvä migreeni on yleisintä nuorilla pojilla ja basilaarinen eli aivorunkoperäinen migreeni nuorilla tytöillä.[23]

Kuukautisiin liittyvä migreeni on varsin yleistä, arviot vaihtelevat 20–70 prosenttiin naispuolisista migreenipotilaista. Kuukautisiin liittyvä migreeni voi olla menstruaalinen eli kuukautisten aikainen tai premenstruaalinen eli ennen kuukautisia esiintyvä, joka alkaa 2–7 päivää ennen kuukautisia.[24] Naisilla migreeni voi lieventyä menopaussissa. Myöskään yleensä kolmen viimeisen raskauskuukauden aikana ei esiinny migreeniä[1]. Raskaus helpottaa kuukautisiin liittyvää migreeniä 80 prosentissa tapauksissa, mutta se voi myös pahentaa oireita. Estrogeenitason laskeminen aiheuttaa tavallisesti migreenikohtauksen 4–6 päivää synnytyksen jälkeen. Menopaussi voi aiheuttaa joillekin naisille migreenin alkamisen tai olemassa olevan migreenin oireiden vaikeutumisen.[25] Ehkäisypillereiden käyttö voi pahentaa migreenin oireita tai laukaista hengenvaarallisen migreenikohtauksen, joskin erittäin harvoin.[26]

Luokittelu

muokkaa

Migreeni luokitellaan kansainvälisen päänsärkyseuran (International Headache Society) IHS-järjestelmän mukaan aurattomaan ja auralliseen migreeniin. Muita esiintyvyydeltään erittäin harvinaisia migreenityyppejä ovat hemipleginen, oftalmopleginen ja retinaarinen migreeni sekä basilaarimigreeni. Migreenin IHS-järjestelmän mukainen luokittelu on seuraava:

  • Migreeni ilman auraa
  • Aurallinen migreeni
    • Migreeni, johon liittyy tyypillinen aura
    • Tyypillinen aura, johon liittyy muu kuin migreenisärky
    • Tyypillinen aura ilman päänsärkyä
    • Familiaalinen hemipleginen migreeni
    • Satunnainen hemipleginen migreeni
    • Basilaarityyppinen migreeni
  • Oftalmopleginen migreeni
  • Retinaalinen migreeni
  • Lapsuuden periodittaiset oireistot
    • Jaksoittainen oksentelu
    • Abdonaalimigreeni
    • Lapsuuden hyvänlaatuinen huimaus
  • Migreenin komplikaatiot
    • Krooninen migreeni
    • Status migrenosus
    • Jatkuva aura ilman infarktia
    • Migreeni-infarkti
    • Migreenin laukaisema kouristelu
  • Muu luokittelematon migreeni.[27]

Migreenityypit

muokkaa

Migreenin ilman auraa ja aurattoman migreenin kuvaus on esitetty otsikon migreenin tutkiminen kohdalla tässä artikkelissa.

Oftalmogleginen migreeniin liittyy silmää liikuttavien lihasten heikkoutta, ja siihen liittyviä oireita voivat olla myös kaksoiskuva ja pupillien laajeneminen. Oftalmoglegisessä migreenissä päänsäryn kesto voi olla viikko tai enemmänkin, ja sen luokittelua migreeneihin pidetään osittain vääränä.[28][29]

Retinaarinan migreeni (verkkokalvomigreeni) on migreenitila, jossa näkökenttäpuutos on laaja tai täydellinen (sokeus) toisen silmän osalta. Tavallisesti näköhäiriöt esiintyvät molemmissa silmissä yhtä aikaa. Näkökenttäpuutoksiin silmissä voi olla muitakin syitä (mm. hyytymät silmässä), ja silmät on tutkittava muiden syiden poissulkemiseksi.[29]

Migreenien alatyypit

muokkaa

Abdonaalimigreeni (vatsamigreeni) on lapsuuden periodittaisiin oireistoihin kuuluva migreenityyppi, johon ei liity koskaan auraoireita. Oireina voivat olla vatsan seudun kivut, oksentelu, huimaus oksentelun yhteydessä ja valonherkkyys. Mielialan vaihtelut ovat tavanomaisia, voi esiintyä voimien vähyyttä ja tarmon puutetta sekä ärtyvyyttä. Usein lapsuusiän vatsamigreeni katoaa 12 ikävuoden tienoilla.[30]

Basilaarinen (aivorunkomigreeni, oireet kokonaisvaltaisia) migreeni on aurallisiin migreeneihin kuuluva yleensä nuorilla tytöillä esiintyvä kuukautisiin liittyvä migreenityyppi, jossa esioireena on aivorunkotasoisia oireita (visuaalinen aura voi olla koko näkökentän suuruinen visuaalinen aura, liikkeiden hallinnan heikkeneminen (mm. kävelyvaikeudet), tilapäinen kuurous, puheen kömpelyys, kaksoiskuvat, kehon molemminpuolista heikkoutta, tajunnan aleneminen). Basilaarinen migreeni voi ilmetä tavanomaisten kohtausten ohella.[31] Basilaarinen migreeni on yleensä diagnostisoitavissa potilaan kertomuksen perusteella, mutta koska oireet ovat aivorunkotasoisia, on oireiden syyt selvitettävä riittävän laajalla tutkimuksella.[32]

Familiaarinen hemipleginen migreeni (suvuittain esiintyvä halvauksellinen migreeni) on aurallisiin migreeneihin kuuluva harvinainen migreenityyppi, jonka oireena voi esiintyä usean viikon kehon toisen puolen heikkous. Tätä migreenityyppiä pidetään ainoana täysin perinnöllisenä migreenityyppinä, ja alttius sairauteen on selkeämpi kuin muissa migreenityypeissä.[33]

Jatkuva aura ilman migreenipäänsärkyä (infarktia) on migreenin komplikaatioihin kuuluva migreenityyppi, jossa auran kesto on yli tunti tai pisimmillään noin viikko. Sairauden tunnistamista vaikeuttaa se, että päänsärkyvaiheen oireita ei esiinny tilan aikana. Tämän migreenityypin luokittelua migreeneihin pidetään osittain vääränä.[34]

Migreeni-infarkti (migreeniin liittyvä aivohalvaus) on migreenin komplikaatioihin kuuluva migreenityyppi, jossa migreenistä aiheutuva pienen aivokudoksen alueen verenkierron lakkaamisesta aiheutuu aivokudokseen kuolio, ja se liittyy auralliseen migreeniin. Tila on harvinainen, mutta voimakasoireinen migreeni ja ehkäisypillereiden käyttö lisäävät riskiä.[35] Migreenistä huolimatta, aivohalvaus voi aiheutua myös muista syistä, ja suomalaisen lääketieteellisen näkemyksen mukaan migreenipotilailla ei ole tavanomaista suurempaa alttiutta aivoinfarkteihin[28]. Vaikea-asteista migreeniä sairastavilla henkilöillä voi olla aikaisemmista migreenikohtauksista johtuvia paikallisia surkastumia (lokaalisia atrofioita) aivokudoksessa[32].

Status migrenosus (keskeytymätön migreenitila) on migreenin komplikaatioihin kuuluva migreenityyppi, joka kestää yli 72 tuntia ilman hoitoa tai hoidon aikana. Tilan alaryhmät ovat suosituksen mukaisesti suoritetun lääkehoidon aikana ilmenevät tila ja lääkkeiden väärinkäytön aikana ilmenevä tila.[36] Yleensä syynä pitkittyneeseen migreeniin ovat ihmissuhdevaikeudet, avuttomuuden tunne ja lääkehoidon heikko teho, ja tilan syynä voi olla myös särkylääkkeiden väärinkäyttö, aikaisemmin syynä oli ergotamiinin liikakäyttö[32].

Tyypillinen aura ilman päänsärkyä (migreeniekvivalentti) on aurallisiin migreeneihin kuuluva migreenityyppi, jossa migreeniin ei liity päänsärkyvaiheen oireita. Tila saattaa ilmetä ikääntyneillä potilailla joilla nuorempana on ollut tyypillinen kohtaus, tai potilailla, joilla migreeni on alkanut vanhemmalla iällä. Sairauden tunnistamista vaikeuttaa se, että päänsärkyvaiheen oireita ei esiinny tilan aikana.[37]

Aura

muokkaa

Auraoire on sairauskohtauksen (mm. eräät migreenit, epilepsia[38]) seuraavaa vaihetta edeltävä esioire. Aurallinen migreeni poikkeaa aurattomasta migreenistä vain siinä, että siihen kuuluu auraoireita. Auraoireet ovat ohimeneviä, auralliseen migreeniin kuuluvia hermostoperäisiä oireita, ja niiden vakavuudella ja esiintyvyydellä on käänteinen yhteys. Auraoireiden yleisyys on yleisimmästä alkaen näköaistin, tuntoaistin, puheen häiriöt, tajunnan tason muutokset ja heikkous- ja halvausoireet. Kaksi ensin mainittua ovat yleisiä, kolme viimeksi mainittua niitä paljon harvinaisempia. Auraoire esiintyy noin 10–20 prosentilla henkilöistä, joilla on migreenialttius, ennen päänsäryn alkamista (ja joskus osittain samanaikaisesti sen alkuvaiheen kanssa), ja sen esiintyminen ei ole yhteydessä siihen kehonpuoleen, jolla päänsärky alkaa.[39] Auran oireet ovat eri henkilöillä yleensä erilaiset.[40] Auraoireet voivat heikentää toimintakykyä, eikä auraoireiden aikana mm. tulisi käyttää koneita tai ajaa autoa, eikä myöskään suorittaa tehtäviä, joissa epäonnistuminen voi aiheuttaa vahinkoa.[41]

Näköaistin auraoire voi alkaa näön epätarkkuutena, tai sen hämärtymisenä, joka aiheutuu pienestä molemmissa silmissä esiintyvästä "sokeasta pisteestä" näkökentän keskipisteen lähellä. Näkökenttäpuutos alkaa laajeta muutaman minuutin kuluttua, ja usein muodostuu sokea puoliympyrä (oikealle tai vasemmalle). Puoliympyrän reuna on rosoinen (siksak-kuvio), ja puoliympyrän koon kasvaessa sahanterää muistuttava murtoviiva tulee kulmikkaammaksi ja epäsäännöllisemmäksi. Koko näköpuutosalue siirtyy lopuksi näkökentän toiselle puolelle ja katoaa ennen päänsäryn alkamista. Lievässä muodossa näköhäiriö voi olla esim. valonvälähdyksiä silmien edessä, vilkkuvia valoja näkökentän laidoilla tai sokeita pisteitä tai alueita näkökentässä.[42] Yleensä näköhäiriö on näkökentässä esiintyvä näöntarkkuudeltaan heikentynyt alue (skotooma), tai sitten sahanterän muotoinen monivärinen kuvio, mutta näköhäiriö voi olla muunkinlainen.[43] Muita näköaistiin liittyviä auraoireita voivat olla mm. vaikeus kohdistaa katse, välkkyvät viivat[39]. Luettaessa teksti näköaistiin liittyvä häiriö ilmenee aluksi rivien ″hyppimisenä” tai ″katoamisena”, tai sitten osaa sivusta ei pystytä näkemään kunnolla.[44] Joskus näköaistin auraoire jättää jälkikuvan, joka muistuttaa säröytynyttä tuulilasia.[45] Sahalaitakuvioiden migreeniauran merkitsi muistiin ensimmäisenä lontoolainen lääkäri John Forhergill 1700-luvulla nimittäen sitä ″linnoitusmaiseksi kirjoksi”, koska värikäs murtoviiva muistuttaa linnoituksen vallisarvia ylhäältä katsottuna.[46]

Tuntoaistin auraoire voi olla sormien, huulten tai kielen puutuminen tai pistely, puheen muuttuminen epäselväksi tai kehon toisen puolen heikkouden tunne. Ohimenevä toispuolinen halvaus (kesto kaksi tuntia) on mahdollinen (hemipareesi).[47] Puhehäiriö ilmenee väliaikaisesti heikentyneenä kykynä muodostaa yksittäisistä sanoista kunnollisia lauseita[40]. Muu tuntoaistiin liittyvä auraoire voi olla mm. kipu päänahassa[39]. Auraoireena voi esiintyä tuntemus oman koon muuttumisesta hyvin pieneksi tai kasvamisesta yli oman kokonsa,[48] harhat, hallusinaatiot, mielialan vaihtelut, nälkä, jano tai ruoanhimo[39]. Basilaarisessa migreenissä auraoireet voivat olla voimakkaat, mm. kaksoiskuvat, koko näkökentän näköpuutos, korvien soiminen, kehon molempien puolien heikkous, tilapäinen kuurous, kehon liikkeiden hallinnan heikkeneminen (kävelyn vaikeus), huimaus, tajunnan aleneminen ja puheen kömpelyys. Oireet ovat voimakkuudestaan ja toimintakyvyn menetyksen suuruudesta huolimatta ohimeneviä.[31]

Oireiden keholliset ja kemialliset syyt (patofysiologia)

muokkaa

Ensimmäisen migreenin syytä koskevan teorian mukaan migreenikohtaus alkaisi migreeniauran aiheuttavalla aivoverisuonten supistumisella. Elimistö reagoisi auraan aivoverisuonten voimakkaalla laajenemisella, joka aiheuttaisi päänsäryn. Myöhemmin alettiin ajatella, että migreeni ei ole verisuonisairaus vaan keskushermostoperäinen neurologinen ongelma, joka liittyy hypotalamuksen, aivokuoren, viidennen aivohermon ja parasympaattisen hermoston verisuonia hermottavan osan toimintaan.[49]

Migreenin ensisijainen syy olisi siten hermosolutoiminnan muutos ja verisuonistotoiminnan muutos olisi migreenitilan aikana tapahtuva toissijainen muutos. Vuonna 2016 julkaistun tutkimuksen mukaan migreenipotilailla on kuitenkin häiriöitä etenkin verisuonten läpimittaa säätelevien sileiden lihasten toiminnassa, mikä viittaisi siihen, että verenkiertohäiriöt olisivat sittenkin sairauden ensisijainen syy[50]. Tätä teoriaa tukee myös se havainto, että tehokkaiden kohtauslääkkeiden (triptaanit, ergotamiinit) teho perustuu nimenomaan verisuoniston toiminnan korjaamiseen. Uusissa migreenilääkkeissä sovelletaan serotoniinireseptonien toimintaa. Migreenitilan laukaisevia aivorungon keskuksia ärsyttäviä tekijöitä voivat olla kortikaaliset (aivokuoreen vaikuttavat) ärsykkeet (mm. stressitilan muutos), talamuksen (eräs hermoratojen solmu) afferentaatio (ylireagointi) (esim. valo, melu tai hajut), tai hypotalaamiset muutokset (hypotalamuksessa tapahtuvat muutokset, esim. hormonimuutokset tai uni-valve-rytmin muutokset). Migreenin aikana aivoissa vapautuu noradrenaliinia, serotoniinia ja verisuonten kipuherkkyyttä lisääviä neuropeptidejä.[13] Migreenipotilaan aivoverisuonet ovat erittäin herkkiä reagoimaan mm. stressistä johtuvien välittäjäaineiden vaikutuksiin, ja oireyhtymän syynä ovat hermokemialliset (hermojen toimintaan vaikuttava kemialliset aineet) tekijät[3]. Migreeni näyttää liittyvän usein jännitysniska (tension neck) -oireisiin (ja takaraivovammaan), jolloin sairauden oikea diagnoosi on migreeni lihasperäisen niskakivun sijasta[51]

Migreenikohtaus alkaa aivorungon raphe-tumakkeista, joista projisoituu efferenttejä neutraaleja säikeitä (hermoston toimintaa muuttavia vaikuttavia tekijöitä) oksipitaaliselle aivokuorelle (uloimmalle aivokuorelle), jolloin näyttää käynnistyvän kortikaalinen neuraalinen vaimeneminen (aivokuoren hermostollisen toiminnan heikkeneminen) (ns. spreading depressio -ilmiö), johon liittyy takaraivolta alkava hermosolujen toiminnan aivokuoren etuosaa kohti etenevä vaimeneminen ja vastaava aivokuoren verenkierron väheneminen verisuonten supistuessa. Näköalueen verenkierron vaimeneminen tuottaa näköön liittyvät auraoireet ja tuntoaivokuoren vaimeneminen motorisen aurat tai dysfasian (kielellisen häiriön). Migreenitilan päänsäryn katsotaan johtuvan supistumistilaan seuraavasta suurten verisuonten laajenemisesta sekä migreeninaikaisesta tulehdustilasta verisuonissa.[52] Särkyvaiheen jälkeen migreenissä on jälkivaihe, jonka aikana yleisimmät oireet ovat alakuloisuus ja väsymys (jotkut ovat tavallista pirteämpiä) sekä pään liikuttamiseen liittyvä hetkellinen vihlominen.[53]

Auran syy on aivojen kuorikerroksessa sen takaosasta aaltomaisena rintamana aivojen etuosaa kohti etenevä sähköinen lamaantuminen, joka kulkee kohti aivojen keskialueelle (kortikaalinen depressio eli aivojen kuorikerroksen lamaantuminen). Tietokonekuvannusmenetelmillä (PET, positroniemissiotomografia ja SPECT, yksifotoniemissiotomografia) on osoitettu tämän toimintalamauksen suhde auraoireiden kehittymiseen, ja lamaantuminen etenee aivokuorella 2–3 millimetriä minuutissa. Aivoalueiden lamaantumiseen liittyy samanaikainen verenkierron heikkeneminen, joka ei liity päänsärkyvaiheen verisuonimuutoksiin. Verisuonimuutokset eivät aiheuta auraoireita, vaan ne ovat seurausta hermotoiminnan lamaantumisesta.[54] Aivoverenkierron säätely heikkenee auravaiheen aikana.[55]

Auravaiheen päättyessä tai ollessa päättymässä alkaa mahdollisesti päänsärkyvaihe. Tämänhetkisen käsityksen mukaan Nervus trigeminuksen (viides aivohermon ganglio eli tumake) aivojen pintavaltimoihin johtavat aivohermot, samoin kuin keskeiseen hypotalamuksen lähellä olevaan talamukseen ja selkäytimen yläosaan johtavat hermojen verisuoniliitokset ovat merkittävässä osassa migreenin kannalta. Päänsäryn kehittymisen kannalta on tärkein kemiallinen tekijä valkuaisaine CGRP (calcitonin gene related peptide), joka saa aikaan valtimoiden laajenemisen ja sen, että valtimoiden ulkopuolelle tihkuu verinesteen mukana albumiinia (ekstravasaatio[56]), joka aiheuttaa aiheuttaa tulehduksen ja kivun. Tämä hermotulehdus aiheuttaa kipuaistimuksen syntymisen.[57] Migreenikohtauksen aikana verihiutaleiden käyttäytymisessä tapahtuu muutoksia, joiden seurauksena niistä vapautuu vereen paikallisesti voimakkaasti kivulle herkistymiseen ja verenkierron säätelyyn vaikuttavia serotoniinia (säätelee erityisesti kallonulkoisten verisuonten läpimittaa, vaikuttaa muiden välittäjäaineiden ja verihiutaleiden toimintaan) ja prostaglandiineja.[58] Migreenitilaa voidaan luonnehtia yleisellä aivokemian tasolla sillä, että serotoniinipitoisuus laskee ja dopamiinipitoisuus nousee, ja että päänsärkyyn liittyy (mahdollisesti) monioireinen autonomisen hermoston toimintahäiriö.[59]

Migreenitilaa ennen esiintyy usein ns. ennakko-oireita, jotka kaikki viittaavat hypotalamuksen toiminnan muuttumiseen migreenitilaan edeltävänä aikana, ja jotka tukevat epäsuorasti teoriaa tilan aivorunko- ja hypotalamusperäisyydestä. Ennakko-oireina esiintyvät mm. potilaan luonteen muuttuminen, ärtyisyys, paleleminen, väsymys, haukottelu, ruokahalun lisääntyminen, makean nälkä jne.[52]

Oireet

muokkaa

Migreenille on tyypillistä sairaustilan eteneminen peräkkäisten vaiheiden kautta[60] ja se esiintyy selvästi ajallisesti rajoittuvina kohtauksellisina sairausjaksoina.[61] Migreeniin liittyvä päänsärky voi olla invalidisoiva oire, mutta ei esiintyvistä oireista ainoa, vaan migreenin oireet voivat koskea kokonaisvaltaisesti ja vakavasti ihmisen minää ja hänen fyysistä ja psyykkistä kokonaisuuttaan.[62] Migreenikohtausten määrä ja niihin liittyvien oireiden laatu ja voimakkuus voivat vaihdella ilman ilmeistä syytä suuresti, ja vaikeaoireisten migreenikausien välissä voi olla pitkähköjä lievien migreenioireiden kausia. Syynä tähän pidetään väliaivoissa sijaitsevaa keskusta, jonka herkkyys (migreenikynnys) vaihtelee mm. stressin ja vuodenaikojen mukaan.[63] Migreenikohtauksen vaiheet ovat ennakoiva vaihe, auravaihe, päänsärkyvaihe, oireiden häviämisen vaihe ja toipumisvaihe.[64] Migreenikivun voimakkuudeksi arvioidaan kipuasteikolla nollasta kymmeneen arvo 7-8, kun taas jännityspäänsäryn arvoksi arvioidaan yleensä arvot 3-4.[65]

Migreenin ensimmäinen vaihe sisältää ennakko-oireet (prodromaalioireet), jotka johtuvat hermoston ärsyyntymisestä, ja jotka voivat alkaa vuorokautta ennen esioireita (auravaihetta). Ennakko-oireena voi esiintyä mm. ärsyyntyvyys (valot, äänet, hajut, puhe), mielialan vaihtelu (väsyneisyys ja vaitonaisuus, yliaktiivisuus ja puheliaisuus), tarve syödä makeita ruokia, viluttaminen, lihaskireys, janon tunne, tihentynyt virtsaamistarve, ummetus tai ripuli. Ennakko-oireet voivat olla niin vähäisiä, ettei niihin osata kiinnittää huomiota.[66] Ennakko-oireiden kesto voi olla muutamasta tunnista muutamaan päivään, ja sen oireet voivat olla monimuotoisia.[67] Henkilön kanssa tekemisissä olevat henkilöt voivat havaita ennakko-oireiden aiheuttamat käyttäytymismuutokset (mm. kärttyisyys ja ylireagoivuus), vaikka henkilö itse ei ole niistä tietoinen.[68]

Migreenin esioireisiin (auraoireet) liittyy erilaisia hermoston toimintahäiriöitä ja pään valtimoiden supistuminen. Auraoireet kehittyvät 5-15 minuutissa ja kestävät tavallisesti puolesta tunnista tuntiin. Tavallisimpia auraoireita ovat erilaiset näköaistiin liittyvät häiriöt (mm. kirkkaat valonvälähdykset, esineiden liikkuminen näkökentässä, kaksoiskuvat, sahalaitakuvio, joka kasvaa ja liikkuu näkökentässä, värien muuttuminen, näön hämärtyminen, näkökenttäpuutoksia tai toisen silmän väliaikainen sokeutuminen[69]), muita ovat mm. puheeseen liittyvät häiriöt, sanojen löytämisen vaikeus, pistely tai puutumisen tunne kasvoilla ja raajoissa tai ohimenevä toispuolihalvaus (harvinainen). Auravaihe kuuluu ns. klassiseen migreeniin, mutta se voi ilmetä myös tavallisen migreenin yhteydessä.[70]

Migreenin päänsärkyvaiheessa oireena on sykkivä ja toispuolinen päänsärky (80 prosentissa tapauksista[71]), ja sen kesto voi vaihdella muutamista tunneista useisiin päiviin, ja säryn voimakkuus voi vaihdella kohtalaisesta lähes sietämättömään. Useimmilla potilailla liikkuminen ja ruumiillinen rasitus pahentavat särkyä. Muita särkyvaiheen oireita voivat olla valon (lisääntynyt häikäistyminen[72]) ja äänen kokeminen häiritsevinä (aistien herkistymisilmiö[73]) sekä puutumisoireet. Kohtauksen edetessä esiintyy usein pahoinvointia ja edelleen oksentamista, jonka jälkeen usein särky alkaa hellittää. Särkyvaiheeseen voi liittyä ärtyneisyyden lisääntyminen, itkuherkkyys ja mielialan laskeminen, sekä autonomisen hermoston häiriöitä, kuten kasvojen punakkuus ja silmien vuotaminen, kalpeus ja ″silmien painuminen syvälle kuoppiin”, hien nouseminen kalvenneiden kasvojen pintaan, raajojen ihon kylmeneminen, nuhaa (kuiva tukkoisuus tai nenän vuotaminen), vatsakivut, ripuli tai ummetus.[74] Nopeat pään liikkeet pahentavat särkyä. Migreenisärky johtuu päänahan ja aivokalvojen verisuonten laajenemisesta, ei aivoverisuonten ja -verenkierron tilasta.[43] Särkyvaiheen oireet voivat aiheuttaa tilapäisen invaliditeetin ja toiminta- ja työkyvyn menetyksen.[75] Päänsärkyvaiheeseen (samoin kuin esioireisiin) voi liittyä huimauksen ja pyörrytyksen tunne (tasapainohäiriöt), ja äänten aistimiseen liittyviä häiriöitä (ylimääräiset äänet, äänten vääristyminen, kuiskaavat, kohisevat ja jyrisevät äänet, kuuroutuminen). Kuulo-oire voi ilmetä heikentyneenä kykynä kuulla heikkoja ääniä samanaikaisesti kun kuulon herkkyys on kasvanut voimakkaiden äänien osalta (hiljainen kuiskaus jää kuulematta, tavanomainen puheääni aistitaan huutamisena). Migreenin kuulo-oireet voivat johtaa pysyvään kuulon heikkenemiseen, mutta kuuroutuminen migreenin vuoksi on hyvin harvinaista.[76] Oireiden häviämisvaihe on päänsärkyvaiheen loppuosan vaihe, jossa muut oireet päänsärkyä lukuun ottamatta vähitellen vaimenevat. Oksentaminen ja uni voivat edesauttaa kohtauksen laantumista, mutta päänsärky on edelleen voimakasta.[20]

Migreenin jälkivaiheen (toipumisvaiheen) aikana oireina voi esiintyä mm. voimakasta mielialan ja tunteiden vaihtelua, väsymystä (tai pirteyttä), voipuneisuutta, alakuloisuutta ja lihassärkyjä. Jälkivaiheen aikana pään liikuttaminen voi aiheuttaa hetkittäistä vihlomista. Toipumisvaihe voi kestää useita päiviä (noin 30 tuntia[76]), ja sille on ominaista keskittymiskyvyn ja aivojen henkisen suorituskyvyn alentuminen. Yleensä levollinen uni riittää palauttamaan aivojen toiminnan oireettomaksi. Toipumisvaiheessa aivojen toiminnassa voi olla lievä ja ohimenevä toimintahäiriö.[77]

Lasten päänsäryistä noin 20 prosenttia voidaan luokitella migreeniksi. Lapsen migreeni voi alkaa varhaislapsuudessa (vaippaiässä), ja se oireita voivat olla mm. vatsakipu tai ohimenevänä käytöshäiriö.[78] Migreenikohtauksen aikana lapsi vetäytyy mielellään hämärään huoneeseen, eikä ole kiinnostunut leikeistä.[79] Lapsuusiän migreenin patofysiologia (sairauden taustalla olevat fyysiset ja kemialliset syyt) tunnetaan huonommin kuin aikuisiän migreenin patofysiologia, ja triptaanien tehosta sen hoidosta ei ole tutkimusnäyttöä. Lapsen migreeni voi muuttua oireettomaksi aikuisiän kynnyksellä.[78] Lapsuusiän aurattoman ja aurallisen migreenin oireet poikkeavat oireiltaan aikuisiässä esiintyvistä oireista, lasten kohtauksilla on taipumusta olla usein toistuvia ja voimakkaita, ja hieman lyhytkestoisempia kuin aikuisilla, ja kohtausjaksojen väli voi olla pitkä. Kohtaukset eivät tavallisesti sisällä kaikkia vaiheita, ja oireet voivat painottua yleisoireisiin (hikoilu, oksentelu, pahoinvointi, tihentynyt virtsaamistarve, virtsaamisvaikeudet). Lapsuusiän migreenillä on yhteyttä huimaukseen ja matkapahoinvointiin.[80]

Migreenin tutkiminen (diagnoosi)

muokkaa

Äkillisesti alkaneen aikaisemmin esiintymättömän päänsäryn syyt on aina selvitettävä[75] ja henkilöllä voi olla samanaikaisesti useita eri päänsärkyjä.[81] Päänsäryn toteajan tulisi olla neurologi (hermoston toimintaan erikoistunut lääkäri), mikäli lääkäri ei ole kokeneisuutensa perusteella näkemystä päänsärkyjen erotteludiagnostiikasta (eri sairauksien tunnistamisesta ja kunkin sairauden nimeämisestä).[82] Migreenin diagnostiikka perustuu lääkärin tutkimuksessa olevan henkilön kertomukseen oireiden laadusta ja niiden ajallisesta kulusta tutkittavan migreeniepäilyn aikana. Henkilön, jolla on migreenialttius, neurologinen status (hermoston tila) on kohtausten välisenä aikana normaali. Diagnoosia ei ole mahdollista varmentaa koneellisilla tutkimuksilla tai millään yksittäisellä diagnostisella menetelmällä.[3][13] Erilaisia tutkimuksia tehdään muiden päänsäryn aiheuttajien poissulkemiseksi.[83] Migreenipäiväkirjalla (kohtauspäiväkirja) voi kerätä tietoja mm. laukaisevista tekijöistä ja migreenikohtausten esiintymistiheydestä, oireiden laadusta, esiintymistiheydestä ja voimakkuudesta, ja siinä voidaan arvioida lääkehoidon tehoa. Tarkan tiedon perusteella voidaan arvioida migreenin potilaalle aiheuttamia haittoja ja sen merkitystä, ja se voi auttaa lääkäriä etsittäessä migreenille parasta mahdollista hoitoa mahdollisimman nopeasti.[84] Harvinaiset migreenityypit (muun muassa oftalmopleginen, hemipleginen ja basillaarinen migreeni, status migrenosus ja aivoinfarkti migreenin yhteydessä) voi todeta (diagnostisoida) vain erikoislääkäri sairaalassa.[85]

Migreeni on alidiagnosoitu sairaus,[86] Suomessa on tilastollisesti arvioiden noin 500 000 migreeniä sairastavaa henkilöä, joista noin vajaa 250 000 ei käy lääkärissä, ja joista runsaalla 50 000 migreenin oireet ovat niin vaikeat, että he ovat käyneet erikoislääkärin vastaanotolla.[87] Osa migreeneistä ei noudata IHS:n tyyppioireita, vaan niiden diagnostisointi perustuu lääkärin ammattitaitoon.[88] Aurattoman ja aurallisen migreenin diagnostiset IHS-kriteerit (tyyppioireet) ovat seuraavat:

  • Auraton migreeni: Potilaalla on ollut vähintään viisi kestoltaan 4–72 tuntia kestävää päänsärkykohtausta, joihin on liittynyt ainakin kaksi seuraavista oireista:
    • särky on sykkivää
    • särky on toispuolista
    • särky on kohtalaista tai kovaa, ja estää normaaleja toimintoja
    • fyysinen aktiivisuus pahentaa särkyä, sekä samanaikaisesti vähintään toinen seuraavista oireista:
    • pahoinvointi tai oksentelu
    • valonarkuus ja ääniherkkyys. Lisäksi muut oireiden syyt on suljettu pois.[89]
  • Aurallinen migreeni: Potilaalla on ollut vähintään kaksi kohtausta, johon on liittynyt kolme seuraavista oireista:
    • auraoire
    • auran kesto on ollut yli neljä minuuttia tai auroja on ollut peräkkäin kaksi,
    • auran kesto on ollut korkeintaan 60 minuuttia
    • auraa seuraa päänsärky alle 60 minuutissa (voi alkaa jo auravaiheen aikana). Lisäksi päänsärky ja liitännäisoireet täyttävät samat kriteerit kuin auraton migreeni, ja muut syyt on suljettu pois.[89]

Migreenin diagnostisointi perustuu migreenitilaan liittyvien piirteiden täyttymiseen ja siihen, että muut sairaudet on suljettu pois. Migreenitilan eri piirteillä on kohtauksen kulussa tavanomaisesti tietty ajallinen kestonsa. Erotusdiagnoosin kannalta tarkasteltuna yleisin sairaus, johon auraton migreeni voidaan sekoittaa, on tensiopäänsärky, mutta ne voivat myös esiintyä samanaikaisesti. Muita oireiltaan migreenin kaltaisia sairauksia ovat mm. Hortonin syndrooma eli sarjoittainen päänsärky. Akuutin päänsäryn tärkeimmät erotusdiagnostiset sairaudet ovat subaraknoidaalivuoto ja aivokalvontulehdus. Myös aivokasvain, temporaaliepilepsia (ohimolohkoepilepsia) ja ohimenevä aivoverenkiertohäiriö (transient ischaemic attack[90], TIA) voivat aikaansaada migreenitilan kaltaisia oireita.[91] Vaikea migreenikohtaus voi muistuttaa oireiltaan epilepsiakohtausta.[92] Mikäli migreeni on diagnostisoitu, olisi aika ajoin tarkkailtava mm. sitä, muuttuvatko päänsäryn oireet, esiintyykö vakavia hermoston toimintahäiriöitä tai alkaako kokonaan uudenlainen päänsärky, koska silloin voi kyseessä olla jokin muu sairaus. Mm. temporaaliartiteetti edellyttää lääketieteellisiä toimenpiteitä ja SAV (subaraknoidaalivuoto eli lukinkalvon alainen aivoverenvuoto tuntemattomasta syystä) sekä aivokalvontulehdus vaativat nopeita lääketieteellisiä toimenpiteitä.[93] Epäiltäessä aivokasvainta, migreeniä (tai jännityspäänsärkyä) sairastava kokee kokee yleensä itsensä kohtausten välillä terveeksi, kun taas aivokasvainpotilaalla on yleensä särkyjen välillä epämääräinen tuntemus sairaudesta.[94] Hyvälaatuinen ponnistuspäänsärky, fyysisen rasituksen yhteydessä esiintyvä (esim. yhdynnän aikana, painoharjoittelun yhteydessä), kestoltaan viidestä minuutista vuorokauteen, kipu koko päässä, särky voi olla tylppää jomotusta tai räjähtävää kovaa kipua, muistuttaa oireiltaan migreeniä[21].

Hoito

muokkaa

Päänsäryn syyt tulee aina selvittää ennen hoidon aloittamista[95] ja migreenipotilaalla tulee olla tunne, että hän ei ole yksin sairautensa kanssa.[96] Migreenitilan hoitomuodoista paras on migreenitilan laukaisevien tekijöiden välttäminen. Näitä tekijöitä voivat olla mm. alkoholi, valvominen, epäsäännöllinen ruokailu, stressitason muutos ja jotkin ravintoaineet. Migreenialtis henkilö tunnistaa kokemuksensa perusteella laukaisevat tekijät. Tehokkain tapa hoitaa migreenikohtaus on kohtauksen aikainen tunnistaminen ja välitön hoidon aloittaminen (nopea hoidon aloittaminen voi katkaista tilan kehittymisen)[4]. Kohtauksen hoito aloitetaan hakeutumalla (mahdollisuuksien mukaan) lepoon hiljaiseen ja pimeään tilaan.[97]

Migreenin reseptilääkkeillä suoritettava lääkehoito jaetaan estohoitoon ja kohtaushoitoon.

Akuutti lääkehoito

muokkaa

Huttusen ja Simosen (1990) mukaan migreenin hoidossa ei yleensä ole hyötyä tavanomaisista kotiapteekin lääkkeistä, ja migreeni reagoi tunnusomaisesti vain erityisesti migreenin hoitoon tarkoitettuihin lääkkeisiin.[98] Lockleyn (1996) sekä Koulun ja Mervaalan (2013) mukaan kuitenkin riittävä hoitoteho voidaan saavuttaa tavallisilla kipulääkkeillä kuten ibuprofeenilla, ketoprofeenilla, asetyylisalisyylihapolla tai parasetamolilla.[99][100] Lääkkeiden imeytymisestä verenkiertoon tulee huolehtia, sillä migreeni heikentää lääkkeiden imeytymistä ruoansulatuskanavassa.

Lääkkeiden teho on ergotamiiniryhmän valmisteilla noin 40 prosenttia, tavallisilla kipulääkkeillä 50–60 prosenttia ja triptaaneilla 65–80 prosenttia, ja kaikkien tehoa (tablettimuodossa) voidaan lisätä metoklopramidilla noin 10 prosenttia. Vain triptaaniryhmän lääkkeillä on potilaan elämän laatua merkittävästi parantava vaikutus.[101] Neurologit voivat käyttää myös muita kuin tavanomaisia migreenin hoitoon käytettäviä lääkkeitä mikäli niillä on mahdollista lievittää migreenin oireita.[102] Suomessa on myös määrätty kroonistuneeseen migreeniin lääkekannabista kun muut lääkkeet eivät ole auttaneet.[103]

Kohtauslääkkeet tulisi nauttia auraoireiden loputtua kivultaan lievässä kipuvaiheessa särkylääkeriippuvuuden estämiseksi.[104] Kohtaushoidon lääkevaihtoehdot ovat ensisijaisesti asetyylisalisyylihappo ja metoklopramidi tai asetyylisalisyylihapolle yliherkille parasetamoli ja metoklopramidi. Seuraava vaihtoehto kohtauslääkkeille on triptaani-ryhmän lääkkeet (mm. almotriptaani, eletriptaani, frovatriptaani, sumatriptaani, tsolmitriptaani) tai jokin tulehduskipulääke (mm. ibuprofeeni, tolfenaamihappo, ketoprofeiini, naprokseeni). Tríptaanit vaikuttavat kohtauksen kaikissa vaiheissa.[105] Klassista ergotamiinihoitoa voidaan kokeilla, mikäli muut lääkehoidot eivät tuota tulosta. Triptaanien sivuvaikutukset ovat vähäisemmät kuin ergotamiinien, lääkkeiden teho on samaa tasoa. Migreenin kohtauslääkettä määrättäessä on otettava huomioon pitkäaikaissairaudet ja mahdollinen raskaus.[97] Voimakkain lääkehoidon muoto migreenissä on yleensä pistoksina annettava petidiini tai morfiini yhdessä pistoksena annettavan pahoinvointia estävän lääkkeen kanssa.[106] Pitkittyneen yli 72 tuntia kestäneen päänsäryn hoitoon sairaalassa voidaan käyttää suonensisäisesti annosteltavaa Färkkilän tippaa.[107]

Estolääkitys

muokkaa

Estolääkitystä voidaan harkita silloin, kun migreenikohtauksia on kuukaudessa vähintään kolme. Estolääkityksenä voidaan kokeilla mm. ei-ISA-vaikutteisia beetasalpaajia (propranololi, timololi, atenololi, metoprololi), natriumvalproaatti (annos sama kuin epilepsian hoidossa) tai amitriptyliiniä pienannoksina. Raskauden aikana ei yleensä voida käyttää estolääkitystä.[108] Estolääkehoito suoritetaan rajoitetun pituisena hoitojaksona (intervallihoito), ja migreenin oireet voivat helpottaa 3–6 kuukauden hoitojakson jälkeen. Mikäli oireet palautuva nopeasti hoitojakson jälkeen, hoitojakson kesto voi olla useista vuosia.[98] Intervallihoidon vähimmäisajaksi suositellaan kahta kuukautta ja enimmäiskestoksi yhtä vuotta. Estolääkitys olisi pyrittävä suorittamaan yhdellä lääkkeellä, koska lääkeyhdistelmähoidossa sivuvaikutusten mahdollisuus kasvaa merkittävästi lääkeyhdistelmiä käytettäessä. Estolääkehoidon aikana raskauden alkaminen on estettävä riittävällä ehkäisyllä.[109]

Huhtikuussa 2018 Suomen markkinoille tulivat varta vasten migreenin hoitoon kehitetyt biologiset lääkkeet. Lääkkeitä on neljä: eptinetsumabi, erenumabi, fremanetsumabi ja galkanetsumabi. Nämä lääkkeet salpaavat kipua tuottavan CGRP-peptidin toimintaa. CGRP-peptidi laajentaa verisuonia ja välittää kipua migreenikohtauksen aikana. Lääkettä pistetään ihon alle tyypillisesti neljän viikon välein. Professori ja neurologian erikoislääkäri Markus Färkkilän mukaan 10–20 prosentilla prosentilla potilaista migreeni loppuu kokonaan, ja yli puolella potilaista kohtaukset vähenevät merkittävästi hoidon ansiosta.[110][111]

Ergotamiini (eristetty alkujaan rukiin torajyvästä) on ensimmäinen tehokas migreenin hoitoon käytetty lääke ja sen verisuonia supistava vaikutus kestää noin kolme vuorokautta, jonka johdosta sitä ei tulisi käyttää useammin kuin kerran viikossa, koska sen tätä tiheämpi käyttö johtaa ergotismiin, ja voi syntyä krooninen päivittäinen päänsärky. Lisäksi ergotamiinin sivuvaikutuksina ovat usein lihaskouristukset ja pahoinvointi. Ergotamiini liikakäyttö voi johtaa kuolioista aiheutuviin alaraaja-amputaatioihin.[112] Ergotamiinit supistavat verisuonia koko elimistössä (triptaanit tietyillä aivoalueilla)[108]. Ergotamiinin käyttö migreenilääkkeenä on Suomessa vähäistä,[113] mutta sitä voidaan käyttää, mikäli siihen on olemassa lääketieteelliset perustelut.[114]

Migreeniin liittyy todennäköisyys eräiden sairauksien keskimääräistä suuremmasta esiintyvyydestä, ja näiden sairauksien lääkehoitojen yhteisvaikutus on otettava huomioon, ettei toisen sairauden lääke pahenna toisen sairauden oireita. Migreenin rinnalla voi esiintyä mm. aivohalvaus, epilepsia tai mielenterveyden häiriöitä (mm. paniikkihäiriö, pelkohäiriö, yleistynyt ahdistuneisuushäiriö, depressio, maanisdepressiivinen sairaus).[115] Migreenin ja jännityspäänsärky esiintyvät usein yhdessä[23]. Myös Ménièren taudilla on yhteys migreeniin.[116] Allergian ja migreenien yhteydestä ei ole tutkimusnäyttöä.[117] Migreeniin voi liittyä migreeniä pahentava kuolemanpelko, jos lähiomainen on sairastanut migreeniä, ja hän on kuollut aivoperäiseen sairauskohtaukseen.[118]

Muut hoitomuodot

muokkaa

Akupunktiota voidaan käyttää kipujen tukihoitona, vaikka sen vaikutuksista ei ole varmaa tieteellistä näyttöä. Akupunktiohoidon suorittajalla tulee olla vankka lääketieteellinen ammattitaito, jotta vältytään hoidon komplikaatioilta. Vakavia komplikaatioita ovat mm. tartuntojen leviäminen (esim. B-hepatiitti), paikallinen bakteeritulehdus, selkäydinvaurio ja keuhkopussin puhkaisu. Akupunktion käyttöä voi rajoittaa tai estää mm. pitkäaikaissairaus (esim. sydämen läppävika), heikentynyt veren hyytyminen tai raskaus.[119]

Biofeedback-menetelmän (tekninen apuväline antaa tiedon elimistön stressitasosta, ja henkilö pyrkii tietoisesti rentoutumaan) on todettu vähentävän migreeniä potilasryhmistä riippuen 30–80 prosenttia. Biopalautteen avulla henkilö oppii tunnistamaan vähitellen kehon rentouteen liittyvät kehontuntemukset ja sen, miten tämä tuntemus voidaan ylläpitää. Biopalaute-tekniikan oppiminen on hidas tapahtuma. Ennen ryhtymistä biofeedbackin käyttöön on migreenin oltava asianmukaisesti diagnostisoitu, että mahdollinen muu sairaus on suljettu pois.[120] Myös rentoutusharjoitukset[121] ja säännöllinen liikunta[122] voivat alentaa elimistön stressitasoa ja ennaltaehkäistä migreenitilan provosoitumista.

Ennuste

muokkaa

Aurallinen migreeni voi aiheuttaa (erittäin harvoin) verenkierron vähenemisestä johtuvan aivoinfarktin[1]. Migreeni on merkittävä migreenipotilaan elämänlaatuun ja työkykyyn vaikuttava ongelma.[123] Nuorten henkilöiden aivoinfarkteista 2–25 prosenttia liittyy migreeniin, ja oireet kehittyvät pitkittyneen, vaikean migreenin yhteydessä. Harvinainen alttius takaraivon infarkteihin (aiheuttavat näkökenttäpuutoksia) migreenin yhteydessä näyttää olevan perinnöllisesti määräytyvä.[124]

Laukaisevia tekijöitä

muokkaa

Migreenikohtaus voi alkaa mihin vuorokaudenaikaan tahansa[43]. Migreenien laukaisevia tekijöitä ei ole tutkittu paljoa, vaikkakin henkilöillä, joilla on migreenialttius, on kokemusperäistä tietoa migreenitilan laukaisevista tekijöistä, ja joillakin henkilöillä laukaisevat tekijät ovat aina samat.[125] Tarkasteltaessa laukaisevista tekijöistä laadittuja listoja on otettava huomioon se, että kaikki luetelluista tekijöistä eivät välttämättä laukaise migreeniä kaikilla, tai yksittäisellä henkilölläkään aivan joka kerta.[126]

Epäsäännöllinen liikunta, rakastelu, juokseminen, kumartuminen, kyyryssä oleminen tai painavien taakkojen nostelu voi laukaista migreenikohtauksen, johtuen niihin liittyvästä stressistä[26]. Stressi voi korkeimmillaan olla syynä 44 prosenttiin migreenikohtauksista,[127] muiksi joissakin tapauksissa migreenitilan laukaiseviksi tekijöiksi on ilmoitettu mm.:

Migreenin ja ruokavalion yhteys on monimutkainen, ja ruoka voi vaikuttaa migreeniin mm. verensokerin vaihtelun, tyramiinin ja allergisten reaktioiden kautta. Aterioiden viivästyminen tai väliin jättäminen voi aiheuttaa migreenin uskonnollisen paastoamisen (mm. muslimeilla Ramadan, ortodoksijuutalaisilla Jom Kippur) ja painonpudotuksen aikana laihdutettaessa. Tyramiinia sisältäviä ruokia ovat mm. appelsiini, avokado, banaani, hiivavalmisteet, härkäpapu, juustot, luumu (tuoreena ja kuivattuna), maksa, muna, munakoiso, naudanliha, olut (stout- ja aletyypit), pinaatti, viini (erityisesti punaviini), riiputettu riista, suklaa, salami ja käyttämällä kypsytetyt makkarat, soijakastike, suolasilli, säilykeliha ja viikuna. Yleisimmät migreeniin liittyvät ruoka-aineallergian kautta vaikuttavia ruokia ovat appelsiinimehu, juusto, kahvi, peruna, maito, tee ja tomaatti. Migreenin ennaltaehkäisyssä tärkeimpiä vältettäviä ruokia ovat alkoholituotteet (erityisesti punaviini), hedelmät (erityisesti sitrushedelmät ja vihreät omenat), jotkut vihannekset (erityisesti sipuli), juustot (erityisesti brie-, camembert- ja stiltonjuustot), kahvi, kalatuotteet ja äyriäiset, liha (erityisesti sianliha), maitotuotteet ja tee. Migreeniä laukaisevien ruoka-aineiden jättäminen pois ravinnosta voi pitkällä aikavälillä vähentää migreenikohtausten lukumäärää noin 85 prosentilla migreenipotilaista. Allergiaa aiheuttava ruoka, jota nautitaan jatkuvasti (esim. maito), voi laukaista migreenitilan ajoittain lähes satunnaisesti. Ruoka-aineallergiaan liittyy yleensä riippuvuus kyseisestä ruoka-aineesta, ja jos sitä nautitaan viiden päivän tauon jälkeen, se laukaisee hyvin nopeasti migreenitilan.[129]

Mikäli lapsella on migreenialttius, on aikuisten huolehdittava siitä, että lapsi noudattaa ruokailussa migreeniä ennalta ehkäiseviä tapoja. Henkilön, jolla on migreenitaipumus, tulisi mahdollisesti noudattaa ruokailussaan seuraavia ohjeita:

  • nautitaan riittävästi energiaa sisältävä ruoka-annos;
  • ruokaillaan säännöllisen rytmin mukaan;
  • nautitaan ruokaa ennen fyysistä ponnistelua;
  • nautitaan ruokaa silloin, kun on odotettavissa pitkä tauko ruokailussa (esim. lähdettäessä ulos viettämään iltaa karaokessa);
  • selvitetään ruoka-aineet, jotka laukaisevat migreenin, ja vältetään niitä;
  • syödään migreenikohtauksen aikana jotain sokeri- tai tärkkelyspitoista.[130]

Migreeniä laukaisevien tekijöiden välttämisessä voi riittää se, että pyrkii välttämään liian monen samanaikaisen laukaisevan tekijän saman aikaista vaikutusta (esim. punaviiniä voi juoda muulloin kuin kuukautisia edeltävän viikon aikana).[131] Migreeniä laukaisevien tekijöiden välttämisessä tärkeimpiä keinoja ovat säännöllinen ja tärkkelyspitoinen ruokavalio ja säännöllinen nukkumisrytmi sekä alkoholin käytön vähäisyys tai puuttuminen.[132] Myös suuria muutoksia kehon lämpötilassa tulisi välttää[133] Merkittävä tekijä migreenissä on itse migreenikohtauksen pelko.[134] Migreenipotilaan kokemaan stressiin vaikuttaa merkittävimmin kohtauslääkkeen tehokkuus, ammattimaisesti migreeniin suhtautuva lääkäri ja oman elämänrytminsä mukaan eläminen, koska migreenin hoitotasapaino perustuu suurelta osin kykyyn kuunnella oman elimistönsä viestejä (samalla tavoin kuin kestävyysjuoksuharjoittelussa).[135]

Historiaa

muokkaa

Migreeniin liittyvän kivun ajateltin johtuvan muinoin vapauteen pyrkivistä vatsahöyryistä. Keskiajalla ajateltiin, että migreeni johtuu verentungoksesta aivokalvoilla, 1800-luvun teoriana oli keskushermostoon sijoittuva häiriötila ja 1900-luvulla ajateltiin, että kyse olisi pään verisuonten toiminnasta.[136]

Katso myös

muokkaa

Lähteet

muokkaa
  • Färkkilä, Markus. (2006). Päänsärky teoksesta Neurologia. Soinila, Seppo, Kaste, Markku & Somer, Hannu (toim). Jyväskylä: Duodecim. ISBN 951-656-154-0
  • Huttunen, Jussi, Simonen, Olli, Kangasniemi, Kaija & Paajanen-Mannila, Anita (toim): Suomalainen lääkärikeskus, osa 3. Espoo: Weilin+Göös, 1990. ISBN 951-35-3026-4
  • Kallio, Merja, Jääskeläinen, Juha, E. & Kouri, Mauri. (2006). Keskushermoston kasvaimet teoksesta Neurologia. Soinila, Seppo, Kaste, Markku & Somer, Hannu (toim). Jyväskylä: Duodecim. ISBN 951-656-154-0
  • Kangasniemi, Pentti. (1992). Migreeni teoksesta Päänsärky ja sen hoito. Partinen, Markku (toim). Hanko: Recallmed. ISBN 951-9221-47-6
  • Kaste, Markku, Hernesniemi, Juha, Kotila, Mervi, Lepäntalo, Mauri, Lindsberg, Perttu, Palomäki, Heikki, Roine, Risto O. & Sivenius, Juhani. (2006). Aivoverenkiertohäiriöt teoksesta Neurologia. Soinila, Seppo, Kaste, Markku & Somer, Hannu (toim). Jyväskylä: Duodecim. ISBN 951-656-154-0
  • Kälviäinen, Reetta & Keränen, Tapani. (2006). Epilepsia teoksesta Neurologia. Soinila, Seppo, Kaste, Markku & Somer, Hannu (toim). Jyväskylä: Duodecim. ISBN 951-656-154-0
  • Lindberg, Leif: Migreeni. Jyväskylä: Ajatus Kirjat, 2003. ISBN 951-20-6362-X
  • Lockley, John. (1996). Migreeni teoksesta Päänsäryt. Lockley, John & Sullivan, Karen. Suomentanut Hannele Timberg. Juva: Art House. ISBN 931-884-174-6
  • Palo, Jorma, Haahtela, Tari, Simell, Tuula & Tyrkkö, Sirpa: Terveys facta 3. (Ruotsinkielinen alkuteos: Bra Böckers Stora Läkarlexikon 1-10) Suomentanut Lääketieteellinen käännöstoimisto Oy. Porvoo: WSOY, 1996. ISBN 951-0-21513-9
  • Poliklinikka, Tohtori.fi & Lääkäriportaali. (2011). Midas-kyselykaavake. www.migreeni.org. Luettavissa 1.5.2011.
  • Salmenperä, Ritva, Tuli, Sinikka & Virta, Maarit (toim): Neurologisen ja neurokirurgisen potilaan hoitotyö. Tampere: Tammi, 2002. ISBN 951-26-4759-1
  • Takala, Heikki & Joensuu, Jyrki (toim): Joka kodin suuri lääkärikirja. Helsinki: Otava, 2000. ISBN 951-1-16049-4
  • Vanhatalo, Sampsa, Soinila, Seppo & Iivanainen, Matti. (2006). Hermoston kehitys ja sen häiriöt teoksesta Neurologia. Soinila, Seppo, Kaste, Markku & Somer, Hannu (toim). Jyväskylä: Duodecim. ISBN 951-656-154-0

Viitteet

muokkaa
  1. ↑ a b c d e f g Palo, Haahtela, Simell & Tyrkkö 1996, s. 179
  2. ↑ Migreeni Duodecim Terveyskirjasto. Viitattu 8.12.2021.
  3. ↑ a b c d e f Huttunen, Simonen, Kangasniemi & Paajanen-Mannila 1990, s. 174
  4. ↑ a b c d e Salmenperä, Tuli & Virta 2002, s. 393
  5. ↑ Lindberg 2003, s. 68-69
  6. ↑ Lockley 1996, s. 38-39
  7. ↑ Lockley 1996, s. 34-35 ja 39
  8. ↑ Lockley 1996, s. 65-66
  9. ↑ Lockley 1996, s. 39
  10. ↑ a b Lindberg 2003, s. 76-80 ja 81
  11. ↑ Midas-kyselykaavake. http://www.migreeni.org/Pdf/midas.pdf (Arkistoitu – Internet Archive). Hakupäivä 1.5.2011
  12. ↑ a b c Lindberg 2003, s. 20
  13. ↑ a b c Färkkilä 2006, s. 170
  14. ↑ Palo, Haahtela, Simell & Tyrkkö 1996, s. 186
  15. ↑ Lindberg 2003, s. 8-10
  16. ↑ Lindberg 2003, s. 116
  17. ↑ a b Färkkilä 2006, s. 168
  18. ↑ Färkkilä 2006, s. 167–168
  19. ↑ Lockley 1996, s. 39 ja 64
  20. ↑ a b Lockley 1996, s. 53
  21. ↑ a b Färkkilä 2006, s. 173
  22. ↑ "Äiti tapa minut, niin tämä kipu loppuu" – Lasten migreeni yleistyy, raju kohtaus iskee yllättäen. 12.6.2017. https://yle.fi/uutiset/3-9658196
  23. ↑ a b Lockley 1996, s. 46
  24. ↑ Lindberg 2003, s. 59-62
  25. ↑ Lockley 1996, s. 47
  26. ↑ a b Lockley 1996, s. 61
  27. ↑ Färkkilä 2006, 168-169
  28. ↑ a b Kangasniemi 1992, s. 55
  29. ↑ a b Lockley 1996, s. 44
  30. ↑ Lockley 1996, s. 43
  31. ↑ a b Kangasniemi 1992, s. 55 ja Lockley 1996, s. 43-44
  32. ↑ a b c Kangasniemi 1992, s. 62
  33. ↑ Kangasniemi 1992, s. 54 ja Lockley 1996, s. 44
  34. ↑ Kangasniemi 1992, s. 54 ja Lockley 1996, s. 45
  35. ↑ Lockley 1996, s. 45
  36. ↑ Kangasniemi 1992, s. 55 ja Lockley 1996, s. 45
  37. ↑ Kangasniemi 1992, s. 55 ja Lockley 1996, s. 44
  38. ↑ Kälviäinen & Keränen 2006, s. 337
  39. ↑ a b c d Lockley 1996, s. 42
  40. ↑ a b Lockley 1996, s. 51
  41. ↑ Lockley 1996, s. 66
  42. ↑ Lockley 1996, s. 35, 38 ja 51
  43. ↑ a b c Palo, Haahtela, Simell & Tyrkkö 1996, s. 185
  44. ↑ Lindberg 2003, s. 46-47
  45. ↑ Lockley 1996, 52
  46. ↑ Lockley 1996, s. 38 ja 51
  47. ↑ Lockley 1996, s. 42 ja Palo, Haahtela, Simell & Tyrkkö 1996, s. 185
  48. ↑ Lockley 1996, s. 38
  49. ↑ Mikko Kallela: Mitä uutta migreenin patofysiologiasta ja genetiikasta? Duodecim-verkkolehti 2005;121(6):665-74. Lääkäriseura Duodecim. https://www.duodecimlehti.fi/lehti/2005/6/duo94871
  50. ↑ Migreenin syy löydettiin vihdoin. Mika Luosujärvi 3.8.2016. http://www.terve.fi/migreeni/migreenin-syy-loydettiin-vihdoin
  51. ↑ Lindberg 2003, s. 55-56
  52. ↑ a b Färkkilä 2006, s. 169-170
  53. ↑ Takala & Joensuu 2000, s. 431-432
  54. ↑ Lindberg 2003, s. 48-50
  55. ↑ Kangasniemi 1992, s. 63
  56. ↑ Lindberg 2003, s. 66
  57. ↑ Lindberg 2003, s. 50-52
  58. ↑ Kangasniemi 1992, 63
  59. ↑ Lindberg 2003, s. 56-57 ja 66
  60. ↑ Lindberg 2003, s. 44
  61. ↑ Färssilä 2006, s. 170
  62. ↑ Lindberg 2003, s. 57 ja 59
  63. ↑ Kangasniemi 1992, 57
  64. ↑ Lockley 1996, s. 35
  65. ↑ Lindberg 2003, s. 52
  66. ↑ Färssilä 2006, s. 170 ja Takala & Joensuu 2002, s. 431
  67. ↑ Lindberg 2003, s. 45
  68. ↑ Lockley 1996, s. 50-51
  69. ↑ Takala & Joensuu 2000, s. 431
  70. ↑ Färssilä 2006, s. 170, Lindberg 2003, s. 47, Palo, Haahtela, Simell & Tyrkkö 1996, s. 185, Salmenperä, Tuli & Virta 2002, s. 393-394 ja Takala & Joensuu 2002, s. 431
  71. ↑ Lockley 1996, s. 52
  72. ↑ Lockley 1996, s. 62
  73. ↑ Lindberg 2003, s. 57
  74. ↑ Lindberg 2003, s. 58 ja Takala & Joensuu 2002, s. 431
  75. ↑ a b c Takala & Joensuu 2000, s. 430
  76. ↑ a b Lockley 1996, s. 52-53
  77. ↑ Lindberg 2003, s. 59 ja 66, Salmenperä, Tuli & Virta 2002, s. 394 ja Takala & Joensuu 2002, s. 431-432
  78. ↑ a b Vanhatalo, Soinila & Iivanainen 2006, s. 632
  79. ↑ Takala & Joensuu 2002, s. 670
  80. ↑ Lockley 1996, s. 46-47
  81. ↑ Färkkilä 2006, s. 167
  82. ↑ Lindberg 2003, s. 82
  83. ↑ Lindberg 2003, s. 17
  84. ↑ Lindberg 2003, s. 76-77
  85. ↑ Kangasniemi 1992, s. 61
  86. ↑ Lindberg 2003, s. 22
  87. ↑ Kangasniemi 1992, s. 59
  88. ↑ Lindberg 2003, s. 32
  89. ↑ a b Färkkilä 2006, s. 170-171 ja Lindberg 2003, s. 18-19
  90. ↑ Takala & Joensuu 2000, s. 215
  91. ↑ Färkkilä 2006, s. 171
  92. ↑ Kälviäinen & Keränen 2006, s. 340
  93. ↑ Lindberg 2003, s. 127-134
  94. ↑ Kallio, Jääskeläinen & Kouri 2006, s. 401
  95. ↑ Färkkilä 2006, s. 176
  96. ↑ Lindberg 2003, s. 13-15
  97. ↑ a b Färkkilä 2006, s. 171-172
  98. ↑ a b Huttunen, Simonen, Kangasniemi & Paajanen-Mannila 1990, s. 175
  99. ↑ Lockley 1996, s. 35-36
  100. ↑ Koulu, Markku; Mervaala, Eero (toim.): Farmakologia ja toksikologia, s. 300. Kuopio: Medicina, 2013. ISBN 978-951-97316-5-0
  101. ↑ Lindberg 2003, s. 74
  102. ↑ Lindberg 2003, s. 87
  103. ↑ Eeron kivut helpottuivat lääkekannabiksella Studio55.fi 06.02.2014.
  104. ↑ Lindberg 2003, s. 73-74
  105. ↑ Takala & Joensuu 2000, s. 432
  106. ↑ Lockley 1996, s. 36
  107. ↑ Ollikainen, Jyrki: Päänsärkypotilas päivystyspoliklinikassa www.duodecimlehti.fi. 2014. Aikakauskirja Duodecim. Viitattu 26.5.2024.
  108. ↑ a b Färkkilä 2006, s. 172
  109. ↑ Lindberg 2003, s. 83-84
  110. ↑ Seppälä, Lauri: Uusia lääkkeitä migreeniin. Tehy, 3/2020, s. 28–29. Tehy ry. ISSN 0358-4038
  111. ↑ Laaninen, Tiina: Migreenin hoito mullistuu – tulossa uutta apua ehkä jo ensi vuonna Seura. 25.3.2017.
  112. ↑ Lindberg 2003, 70 ja 72
  113. ↑ Palo, Haahtela, Simell & Tyrkkö 1997, s. 186
  114. ↑ Lindberg 2003, s. 71
  115. ↑ Lindberg 2003, s. 62-67
  116. ↑ Lockley 1996, s. 65
  117. ↑ Kangasniemi 1992, s. 58
  118. ↑ Lockley 1996, s. 48-49
  119. ↑ Lindberg 2003, s. 89-99
  120. ↑ Lindberg 2003, s. 100-106
  121. ↑ Takala & Joensuu 2002, s. 432
  122. ↑ Lindberg 2003, s. 112
  123. ↑ Lindberg 2003, s. 25–30
  124. ↑ Kaste, Hernesniemi, Kotila, Lepäntalo, Lindsberg, Palomäki, Roine & Sivenius 2006, s. 284 ja 304
  125. ↑ Lindberg 2003, s. 38 ja Palo, Haahtela, Simell & Tyrkkö 1996, s. 186
  126. ↑ Lockley 1996, s. 55-64
  127. ↑ Lindberg 2003, s. 101
  128. ↑ Huttunen, Simonen, Kangasniemi & Paajanen-Mannila 1990, s. 174-175, Lindberg 2003, s. 37-43, Lockley 1996, s. 55-64
  129. ↑ Lockley 1996, s. 55-61
  130. ↑ Lockley 1996, s. 60
  131. ↑ Lockley 1996, s. 68
  132. ↑ Lindberg 2003, s. 43
  133. ↑ Lockley 1996, s. 73
  134. ↑ Lockley 1996, s. 60-61
  135. ↑ Lindberg 2003, s. 109-115
  136. ↑ Migreenin patofysiologia kirkastuu Lääkärilehti.fi. Viitattu 20.1.2021.

Aiheesta muualla

muokkaa
 
Wikimedia Commonsissa on kuvia tai muita tiedostoja aiheesta Migreeni.
Noudettu kohteesta ”https://fi.wikipedia.org/w/index.php?title=Migreeni&oldid=22796667”
  NODES
INTERN 2
todo 1