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Vaginose

La vaginose, ou vaginose bactérienne, est un déséquilibre de la flore microbienne du vagin. Elle se caractérise par la disparition des lactobacilles et la multiplication de germes anaérobies tels que le Gardnerella vaginalis. Il ne s'agit pas d'une infection sexuellement transmissible. Elle témoigne plutôt d'un déséquilibre de la flore vaginale avec disparition de l'effet protecteur du microbiote vaginal.

Vaginose
Description de cette image, également commentée ci-après
Micrographe d'une vaginose bactérienne.
Causes Gardnerella vaginalisVoir et modifier les données sur Wikidata

Traitement
Médicament Acide acétique, clindamycine et métronidazoleVoir et modifier les données sur Wikidata
Spécialité GynécologieVoir et modifier les données sur Wikidata
Classification et ressources externes
CIM-10 B96, N76
CIM-9 616.1
eMedicine 254342
MeSH D016585
Patient UK Bacterial-Vaginosis-(BV)

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Définition

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Il n’existait pas de consensus, en 2020, sur une définition de la vaginose [1]. La vaginose peut se définir comme la présence en quantité anormale de bactéries normalement présente dans le vagin. Une femme en âge de procréer produit environ 1 à 4 ml de sécrétion vaginal contenant 1 000 000 à 100 000 000 de bactéries par ml[2]. Dans la vaginose, la quantité de bactérie peut atteindre 100 000 000 000 000 de bactéries par ml soit la concentration bactérienne dans la matiére fécale.

Épidémiologie

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C’est la cause spécifique la plus fréquente d’infection vaginale. La prévalence est plus élevée chez les femmes actives sexuellement et atteint près d'un tiers[3]. Elle est plus fréquente en Afrique qu'en Europe ou en Asie[4]. De nombreuses femmes ne ressentent aucun symptôme. Toutefois, certaines sont plus à risque de souffrir de complications, en particulier durant la grossesse.

Signes cliniques

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La femme ne se plaint de rien dans plus de la moitié des cas[5]. Dans les autres cas la patiente décrit des pertes plus ou moins abondantes mais surtout franchement nauséabondes[6] (odeur de « poisson pas frais »). Il n'existe pas de prurit ou de rougeur du vagin dans les cas non compliqués.

Facteurs de risque

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Les facteurs de risque de la vaginose bactérienne comprennent[7] :

  • avoir plusieurs partenaires sexuels ou un nouveau partenaire sexuel. Les médecins ne comprennent pas parfaitement le lien entre l'activité sexuelle et la vaginose bactérienne, mais cette affection survient plus souvent chez les femmes qui ont plusieurs partenaires sexuels ou un nouveau partenaire sexuel. La vaginose bactérienne est également plus fréquente chez les femmes ayant des rapports sexuels avec des femmes ;
  • douches ; la pratique consistant à rincer le vagin avec de l'eau ou un agent nettoyant perturbe l'équilibre naturel du vagin. Cela peut entraîner une prolifération de bactéries anaérobies et causer une vaginose bactérienne. Puisque le vagin est auto-nettoyant, la douche n'est pas nécessaire ;
  • absence naturelle de bactéries lactobacilles. Un environnement vaginal naturel qui ne produit pas suffisamment de bonnes bactéries lactobacilles augmente les risques de développement d'une vaginose bactérienne.

Examen clinique

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A gauche (A,C) vaginose : aspect typique de l'examen du vagin et aspect microscopique.A droite(B,D) vagin sain : aspect typique de l'examen du vagin et aspect microscopique.

La mise en place du spéculum met en évidence un vagin non inflammatoire.

Aide du laboratoire

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Score de Nugent dans le diagnostic de vaginose: Inférieur à 4-Pas de vaginose, Supérieur à 6= Vaginose

La symptomatologie est suffisamment évocatrice pour mettre en route le traitement.

Un gynécoloque peut aussi faire le diagnostic par examen directe au microscope d'une leucorrhée (peu pratiquée) montrant la présence de Gardnerella vaginalis avec un changement dans la flore vaginale, soit une baisse du nombre de gros bacilles Gram positif et une nette augmentation du nombre de coccobacilles plus petits, Gram variables Il peut pratiquer le test à la potasse  : libération d’amines après ajout de potasse à 10 % avec une odeur nauséabonde ou faire une estimation du pH vaginal : le pH vaginal supérieur à 4,7[6]. Un pH inférieur à 4,5 élimine le diagnostic.

La méthode la plus répandue pour le diagnostic est l'examen standardisée de la leucorrhée par le laboratoire et l'utilisation du score de Nugent [8]. D'autres méthodes existent: la classification de Ison-Hay [9] ,le score de Spiegel[10] et les critères d'Amsel (très peu utilisé)[11].

Un score de Nugent inférieur ou égal à 3 signe un microbiote normal, Un score de Nugent supérieur à 6 pose le diagnostic de vaginose. Un score entre 4 et 6 signe une perturbation de la flore. Le score de Nugent souffre , comme tous les examens médicaux basés uniquement sur l'interprétation humaine, d'une grande inter variabilité selon l'opérateur.

Complications

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Chez la femme enceinte

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La vaginose bactérienne peut avoir de nombreuses conséquences potentiellement graves. Elle est cependant résolutive spontanément dans un grand nombre de cas[12].

Elle est responsable de saignements, surtout au premier et au deuxième trimestre de la grossesse. Elle double le risque d'avortement spontané et augmente fortement le risque d'accouchement prématuré, surtout si elle est dépistée au premier trimestre de la grossesse. Elle augmente fortement aussi le risque de rupture de la poche des eaux avant 7 mois de grossesse

Les germes responsables de la vaginose peuvent entrainer des infections du liquide amniotique — c'est la chorioamniotite — puis aller infecter l'enfant, provoquant des problèmes pulmonaires et neurologiques à la naissance. Elle augmente aussi le risque de retard de croissance du fœtus. Elle serait à l'origine d'abcès du scalp de l'enfant à la naissance.

Elle provoque des infections chez la mère en suite de couche : endométrite et abcès de la paroi après césarienne.

En dehors de la grossesse

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L'ascension des germes du vagin vers le haut appareil génital féminin peut être à l'origine d'une maladie inflammatoire pelvienne. Bien que la vaginose bactérienne ne soit pas une maladie sexuellement transmissible, elle serait liée à une plus grande fréquence des infections sexuellement transmissibles — comme le SIDA — en abaissant les défenses naturelles prodiguées par les lactobacilles. Elle serait à l'origine de salpingites qui sont délétères sur le plan de la fertilité. On observe également de véritables cellulites du dôme vaginal après hystérectomie (ablation chirurgicale de l'utérus).

Traitement

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La prise en charge de la vaginose a fait l'objet de la publication de recommandations. Celles de la CDC américaine datent de 2015[13].

Il faut traiter, surtout en cas de grossesse à haut risque d'accouchement prématuré, pose de stérilet ou avant une intervention gynécologique, une interruption volontaire de grossesse, ou tout acte nécessitant des manœuvres dans l'utérus. L'intérêt d'un traitement n'est par contre pas du tout évident en cas de faible risque d'accouchement prématuré[14]. En règle, le dépistage systématique de la vaginose bactérienne chez la femme enceinte n'est pas recommandé[15],[14].

Le métronidazole est constamment efficace. La voie vaginale n'ayant pas prouvé son efficacité, il faut impérativement faire un traitement oral à la dose de 1 gramme par jour en deux prises pendant sept jours[16]. Le clindamycine, 300 mg per os deux fois par jour pendant sept jours est également très efficace[16]. L'utilisation de probiotiques de type lactophillus, administrés par voie orale ou en intravaginale peut avoir un intérêt[17].

Il est fortement conseillé aux patientes de ne pas consommer de boissons alcoolisées durant le traitement au métronidazole ni dans les 48 heures qui suivent afin de prévenir un effet Antabuse (augmentation de l'intolérance à l'alcool).

Le traitement du partenaire sexuel est quant à lui inutile[18].

Voir aussi

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Notes et références

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  1. ↑ Mathys J. Redelinghuys, Janri Geldenhuys, Hyunsul Jung et Marleen M. Kock, « Bacterial Vaginosis: Current Diagnostic Avenues and Future Opportunities », Frontiers in Cellular and Infection Microbiology, vol. 10,‎ (ISSN 2235-2988, PMID 32850469, PMCID PMC7431474, DOI 10.3389/fcimb.2020.00354, lire en ligne, consulté le )
  2. ↑ (en) Dan Danielsson, Per Kristen Teigen et Harald Moi, « The genital econiche: focus on microbiota and bacterial vaginosis », Annals of the New York Academy of Sciences, vol. 1230, no 1,‎ , p. 48–58 (ISSN 0077-8923 et 1749-6632, DOI 10.1111/j.1749-6632.2011.06041.x, lire en ligne, consulté le )
  3. ↑ (en) Allsworth JE , Peipert JF, « Prevalence of bacterial vaginosis: 2001-2004 National Health and Nutrition Examination Survey data », Obstet Gynecol, vol. 109, no 1,‎ , p. 114-20. (PMID 17197596, DOI 10.1097/01.AOG.0000247627.84791.91, lire en ligne [html])
  4. ↑ (en) Kenyon C, Colebunders R, Crucitti T, « The global epidemiology of bacterial vaginosis: a systematic review », Am J Obstet Gynecol, vol. 209, no 6,‎ , :505-23. (PMID 23659989, DOI 10.1016/j.ajog.2013.05.006, lire en ligne [html])
  5. ↑ (en) Amsel R, Totten PA, Spiegel CA, Chen KC, Holmes KK et al., « Nonspecific vaginitis. Diagnostic criteria and microbial and epidemiologic associations », Am J Med, vol. 74, no 1,‎ , p. 14-22. (PMID 6600371, DOI 10.1016/0002-9343(83)91112-9)
  6. ↑ a et b (en) Paavonen J, Brunham RC , « Bacterial vaginosis and desquamative inflammatory vaginitis », N Engl J Med, vol. 379, no 23,‎ , p. 2246-54. (PMID 30575452, DOI 10.1056/nejmra1808418, lire en ligne [html])
  7. ↑ Mayo Clinic, Bacterial vaginosis - Symptoms and causes
  8. ↑ (en) R P Nugent, M A Krohn et S L Hillier, « Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by a standardized method of gram stain interpretation », Journal of Clinical Microbiology, vol. 29, no 2,‎ , p. 297–301 (ISSN 0095-1137 et 1098-660X, PMID 1706728, PMCID PMC269757, DOI 10.1128/jcm.29.2.297-301.1991, lire en ligne, consulté le )
  9. ↑ C A Ison, « Validation of a simplified grading of Gram stained vaginal smears for use in genitourinary medicine clinics », Sexually Transmitted Infections, vol. 78, no 6,‎ , p. 413–415 (PMID 12473800, PMCID PMC1758337, DOI 10.1136/sti.78.6.413, lire en ligne, consulté le )
  10. ↑ (en) C A Spiegel, R Amsel et K K Holmes, « Diagnosis of bacterial vaginosis by direct gram stain of vaginal fluid », Journal of Clinical Microbiology, vol. 18, no 1,‎ , p. 170–177 (ISSN 0095-1137 et 1098-660X, PMID 6193137, PMCID PMC270763, DOI 10.1128/jcm.18.1.170-177.1983, lire en ligne, consulté le )
  11. ↑ (en) Richard Amsel, Patricia A. Totten, Carol A. Spiegel et Kirk C.S. Chen, « Nonspecific vaginitis », The American Journal of Medicine, vol. 74, no 1,‎ , p. 14–22 (DOI 10.1016/0002-9343(83)91112-9, lire en ligne, consulté le )
  12. ↑ (en) Klebanoff MA , Hauth JC , MacPherson CA , National Institute for Child Health and Development Maternal Fetal Medicine Units Network et al., « Time course of the regression of asymptomatic bacterial vaginosis in pregnancy with and without treatment », Am J Obstet Gynecol, vol. 190, no 2,‎ , p. 363-70. (PMID 14981375, DOI 10.1016/j.ajog.2003.08.020)
  13. ↑ (en) Workowski KA , Bolan GA , Centers for Disease Control and Prevention, « Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015 », MMWR Recomm Rep, vol. 64, no RR-3,‎ , p. 1-137. (PMID 26042815, PMCID PMC5885289, lire en ligne [html])
  14. ↑ a et b (en) U.S. Preventive Services Task Force, « Screening for bacterial vaginosis in pregnancy to prevent preterm delivery: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement », Ann Int Med, vol. 148,‎ , p. 214-9. (PMID 18252683, DOI 10.7326/0003-4819-148-3-200802050-00007, résumé)
  15. ↑ (en) Centers for Disease Control and Prevention (CDC), « Sexually transmitted disease treatment guidelines 2006 - Diseases characterized by vaginal discharge », MMWR Recomm Rep, vol. 55, no RR-11,‎ , p. 50-2. (lire en ligne)
  16. ↑ a et b (en) Centers for Disease Control and Prevention, « 1998 guidelines for treatment of sexually transmitted diseases », MMWR Recomm Rep, vol. 47, no RR-1,‎ , p. 1-118. (lire en ligne [html])
  17. ↑ Oduyebo OO, Anorlu RI, Ogunsola FT, The effects of antimicrobial therapy on bacterial vaginosis in non-pregnant women, Cochrane Database Syst Rev, 2009;3:CD006055-CD006055
  18. ↑ (en) Mehta SD , « Systematic review of randomized trials of treatment of male sexual partners for improved bacteria vaginosis outcomes in women », Sex Transm Dis, vol. 39, no 10,‎ , p. 822-30. (PMID 23007709, DOI 10.1097/OLQ.0b013e3182631d89, lire en ligne [html])
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