סלמונלוזיס

סלמונלוזיס
תחום	מחלות זיהומיות
גורם	סלמונלה
תסמינים	כאב בטן, הקאה, בחילה, abdominal cramps, חום, צמרמורת, שלשול, התייבשות
טיפול	תמיסת הרטמן; תמיסת רינגר ;
קישורים ומאגרי מידע
eMedicine	228174
MeSH	D012480

סלמונלוזיס הוא זיהום הנגרם על ידי חיידק הסלמונלה^[1] בבני אדם ובבעלי חיים, כאשר הסימן הקליני העיקרי הוא דלקת בדרכי העיכול (Gastroenteritis). התסמינים השכיחים ביותר הם שלשולים, כאבי בטן מלווים בהתכווצויות, חום גבוה, כאבי ראש, בחילות והקאות. מקור הזיהום בדרך כלל נמצא בבשר, בביצים, בחלב או בכל מזון מזוהם אחר שבא במגע עם פסולת. בנוסף למזון, חיות מחמד רבות כמו חתולים, כלבים וזוחלים שונים, עשויות להפיץ את הזיהום.

רוב סוגי הסלמונלה רגישים מאוד לחום גבוה, על כן ניתן להימנע מהידבקות במחלה באמצעות בישול מוצרי המזון בחום גבוה. ברוב המקרים, בהם הזיהום אינו משמעותי, אין צורך בטיפול מיוחד, אך מקרים חמורים יותר עלולים לגרום למחלות הטיפואיד^[2] או הפראטיפואיד^[3].

סימנים ותסמינים

דלקת מעיים

לאחר תקופת דגירה קצרה של מספר שעות עד יממה בה החיידקים מתרבים בחלל המעי, נוצרת דלקת ההולכת ומתפתחת עם הזמן. בין 12 עד 72 שעות לאחר החשיפה, רוב האנשים יפתחו שלשול, חום גבוה, הקאות וכאבי בטן. השלשול לעיתים קרובות מכיל הפרשות מוגלתיות, ריריות ואף דמיות. ברוב המקרים, המחלה נמשכת ארבעה עד שבעה ימים כאשר רוב האוכלוסייה לא נזקקת בטיפול מיוחד. במקרים מסוימים, בהם השלשול חריף וגורם להתייבשות קיצונית של הגוף, נדרשת התערבות רפואית בבית החולים. בבית החולים, המטופל יקבל עירוי נוזלים תוך ורידי ותרופות המקלות על התסמינים כמו משככי כאבים ותרופות להורדת חום הגוף. במקרים חמורים אף יותר, הזיהום עלול להתפשט מהמעיים אל זרם הדם. במצב כזה, הימנעות מטיפול אנטיביוטי עלולה להוביל למוות. ספסיס, זיהום רב מערכתי, יתבטא במקרים חריגים בלבד בהם החולה בעל מערכת חיסונית חלשה מאוד. אוכלוסיות מסוימות כמו תינוקות, ילדים קטנים וקשישים עלולות לפתח סיבוכים. לדוגמה, בקרב תינוקות, ההתייבשות עלולה לגרום למצב חמור של רעילות וילדים הנמצאים במצב חריף של התייבשות לאורך זמן, עלולים לפתח דלקת קרום המוח. בנוסף לכך, ילדים עם אנמיה חרמשית, עלולים לפתח דלקת עצם מוגלתית בעקבות החשיפה לחיידק. ברוב המקרים, השיקום אינו תהליך ארוך ורוב המערכות חוזרות לתפקוד תקין, מלבד המעי שיתקשה לחזור לתפקוד תקין ומלא^[4].

מחלת הטיפואיד

מחלת הטיפואיד מתרחשת כאשר חיידק הסלמונלה חודר למערכת הלימפה. כך תאי הדם הלבנים הופכים למובילים של הסלמונלה ואיתם היא עוברת למערכת הרטיקולואנדותליאלית (טחול, כבד, בלוטות לימפה, מח עצם), שבה מתרבה החיידק. האנדוטוקסינים של החיידק משפיעים תחילה על מערכת כלי הדם והעצבים מה שמתבטא בחדירות מוגברת, ירידה בטונוס של כלי הדם, פגיעה בויסות חום הגוף, הקאות ושלשולים. במקרים חמורים של המחלה, אובדן כמות גדולה של נוזלים יגרום לפגיעה במאזן האלקטרוליטי בדם ובסרקולציית הדם, מה שיוביל להלם היפוולמי. ברוב המקרים החמורים, הלם היפוולמי ילווה בהלם ספטי. בשלבים מתקדים אף יותר, בעקבות היפוקסיה, אי ספיקת חמצן, עלולה להתפתח אי ספיקת כליות המתבטאת באצירת פסולת חנקתית בגוף^[5].

השפעות לטווח הארוך

למרות החוסר בראיות ומחקרים בנושא, חולי הסלמונלוזיס נוטים לפתח תסמונת המעי הרגיז^[6] ובשלבים מאוחרים יותר של החיים, התסמונת עלולה להדרדר למחלת מעיים דלקתית^[7]. בנוסף, אמנם מדובר באחוז קטן בקרב בחולים, אבל מדובר בסיבוך אפשרי של המחלה והוא מתבטא בהתפתחות דלקת מפרקים תגובתית שיכולה להימשך חודשים או שנים ואף להוביל לדלקת מפרקים כרונית^[8]^[9]. בקרב הסובלים מאנמיה חרמשית ונחשפו לחיידק הסלמונלה, ישנו סיכוי גבוה לפתח דלקת עצם מוגלתית, על אף העובדה שהגורם הנפוץ ביותר להתפתחות דלקת עצם מוגלתית, בקרב חולי אנמיה חרמשית, הוא חיידק הסטפילוקוק. ישנם מקרים בודדים שהחשיפה לחיידק לא התבטאה בסימנים חיצוניים קליניים. מצב כזה מתאר נשאים של החיידק הרדום. נראה שהסיבה לתצפיות הנמוכות של המקרה נובעת מהעובדה שהנשאים לא נוטים להיבדק בהיעדר סימנים חריגים.

גורמים למחלה

מזון מזוהם, לעיתים קרובות מלווה בריח יוצא דופן ומראה מחשיד.
היגיינה לקויה במקומות בישול. בעייתי במיוחד במסעדות ומוסדות בעלי מטבחים משותפים בעיקר בגלל הסיכון לחשיפה גבוהה והתפרצות המחלה בקרב כמות גדולה של אנשים.
הפרשות של בעלי חיים.
משטחי מים מזוהמים, בעיקר מים עומדים כמו במקלחות.
עופות קפואים למאכל – מים מופשרים מכילים כמות גדולה מאוד של חיידקים ולכן אחוז התפתחות חיידק הסלמונלה גם הוא גבוה.
זוחלים ודו חיים רבים הם נשאים נפוצים של החיידק.

חיידקי הסלמונלה בעלי עמידות מאוד גבוהה. החיידקים יכולים לשרוד לאורך זמן מחוץ לגוף וזו הסיבה להימצאותם במים מזוהמים או בהפרשות של בעלי חיים.

לפיכך הרשות האירופאית לאיכות המזון ממליצה כי כל מגע בבשר קפוא בשרשרת העיבוד, ילווה בשמירה על היגיינה גבוהה. ביצי עוף הם אחד המקורות העיקריים לחיידק. הסיבה עלולה להיות זיהום קליפת הביצה על ידי צואה של בעל חיים, או חלמון שהזדהם בעקבות חדירה של חיידקים דרך נקבובי הקליפה על ידי עופות בזמן הדגירה. זיהום חלמון הביצה אמנם הגיוני תאורטית, אך לא סביר במציאות. בהתבסס על נתונים מספריים, שיעורם של זיהומים אלו קטן מאוד (0.6% נגעים במחקר של ביצים טבעיות ו-3.0% במחקר של ביצים מלאכותיות)^[10].

מניעה

ה-FDA פרסם הנחיות מפורטות במטרה להקטין את סיכויי ההמצאות של חיידקי הסלמונלה במוצרי מזון. המזון המוצק חייב להיות מבושל בתנאים של 68-72 °C ונוזלים כמו מרקים ורטבים חייבים להגיע לרתיחה. ישנן עדויות המצביעות על כך שקיפאון מוריד את כמות החיידקים, אך הנתונים לא מספיקים כדי להסתמך על תהליך הקיפאון כמחסל משמעותי של החיידק. לעומת זאת, חיידקי הסלמונלה רגישים מאוד לחום גבוה, על אף שביכולתם לרכוש עמידות לחום במוצרי מזון עתירי שומן כמו חמאת בוטנים^[11].

חיסון

נוגדנים נמצאו לראשונה במלאווי, במחקר שפורסם ב-2008. החוקרים המקומיים זיהו היווצרות של נוגדן המגנים מפני זיהומים חיידקיים במערכת הדם הנגרמים על ידי חיידק הסלמונלה. במחקר המשך שנעשה בבית החולים על שם המלכה אליזבט בבלנטייר נמצא כי ילדים עד גיל שנתיים, בעלי היכולות לפתח נוגדנים המסייעים בחיסול החיידקים. מחקר שנערך לאחרונה בחן את החיסון על עופות. תוצאות המחקר מעידות על יעילות החיסון בהגנה מפני חיידק הסלמונלה. בעקבות תוצאות המחקר וחיסון האוכלוסייה בממלכה המאוחדת, נמחקה המחלה בגבולות המדינה. למרות התוצאות, סרבה ארצות הברית להכיר בחיסון^[12].

היגיינה בתעשייה

בדנמרק, מאז 2011, אחוז האזרחים שהורעלו בסלמונלה עומד על 0. המדינה הכחידה את החיידק ללא התערבות רפואית כמו אנטיביוטיקה או חיסונים, אלא בעזרת התמקדות בנושא המניעה הכולל היגיינה קפדנית של מוצרי המזון ושל האנשים המעורבים בתעשיית המזון ופיקוח נרחב על התעשייה הזו^[13].

טיפול

במצבי התייבשות, מאזן האלקטרוליטים בגוף ניפגע. חידוש מאזן האלקטרוליטים בגוף יכול להתבצע בשתי צורות. הצורה המועדפת היא שתיית נוזלים המכילים מלחים ומינרליים חיוניים לגוף כמו סודיום כלוריד ואשלגן כלורי. במקרים חריגים בהם אין אפשרות במתן נוזלים בצורה אוראלית, מתן עירוי נוזלים תוך ורידי הוא הפתרון. טיפול אנטיביוטי אמנם יכול להיות יעיל ומסוגל לחסל את חיידק הסלמונלה, אבל לא כל מקרה דורש התערבות אנטיביוטית. רמת הסבילות של החיידקים לאנטיביוטיקה בעולם עולה ולכן על המטפל לשקול בקפידה האם יש צורך בטיפול כזה ואם כן, להתאים את האנטיביוטיקה המתאימה. ספטריאקסון זוהי אנטיביוטיקה יעילה לרוב האוכלוסייה הנדרשת בטיפול, אבל במקרים בהם החיידקים בעלי עמידות גבוהה, מומלץ להשתמש באנטיביוטיקה חזקה יותר כמו אזיטרומיצין. ברוב המקרים הטיפול הוא סימפטומטי בלבד וכולל מנוחה, מתן משככי כאבים, הורדת חום גוף וצריכת מזון מבוקרת.

אפידמיולוגיה

מאמצע המאה ה-20 ועד סופה, מקור נפוץ של חיידק הסלמונלה היו בביצים מזוהמות. כיום, ברוב האזורים בעולם, הטכנולוגיה מאפשרת שמירה על היגיינה בתעשיית הביצים וחיסון העופות במטרה למנוע זיהום הביצים והפצת החיידק. סלמונלוזיס הוא אחד הגורמים הנפוצים ביותר לשלשול ברחבי העולם. ב-2015, תועדו 90,300 מקרי מוות מסלמונלוזיס ו-178,000 מקרי מוות ממחלת הטיפואיד שמקורה בסלמונלוזיס.

ארצות הברית

בארצות הברית, מתועדים על ידי מערכות הבריאות מדי שנה כ-1.2 מיליון מקרי סלמונלוזיס וכ-450 מקרי מוות כתוצאה מהזיהום. מתוכם, כ-142,000 אזרחים נחשפים לחיידק הסלמונלה שמקורו בביצים נגועות, וכ-30 לא שורדים ומתים. ב-2010, לאחר חקירה במאגר סיבות המים בארצות הברית, נמצאו 1,316 סיבות מוות הקשורות במחלת הסלמונלוזיס בין השנים 1990–2006. בנוסף נמצא כי רוב מקרי המוות משויכים לאוכלוסיות של מבוגרים או אנשים בעלי מערכת חיסונית חלשה^[14]. ממשלת ארצות הברית דיווחה כי בסוף שנות ה-90, 20% מכלל העופות במשק של המדינה נשאו את החיידק ואילו ב-2005 ניתן לראות ירידה קלה ל-16.3%. אחוזי ההתרבות של החיידק בארצות הברית היו בעלייה מתמדת בין השנים 2001 ל-2011, מה שגרם לממשלת ארצות הברית להתחיל מאבק נגד החיידק^[15].

אירופה

באירופה, מדובר בגורם השני הכי נפוץ להרעלת מזון. מאז יולי 2012,החלו התפרצויות של הזיהום ברחבי צפון אירופה. מקור הזיהום יוחס לדגי סלמון מעושן אשר היוו חלק גדול בתעשיית המזון. רוב הדיווחים היו מהולנד ומספרם עמד על 1060 מקרי חשיפה לחיידק כאשר 4 מתוכם הובילו למוות. בשנת 2012 החל הזיהום להתפשט בצורה נרחבת ותקף כ-7 מדינות באירופה. מעל 400 אנשים נחשפו לחיידק ספציפי שבעבר היה נפוץ בצפון אסיה בלבד. לאחר מספר מחקרים בנושא DNA, גילו כי מקור הזיהום הוא מטורקיה. בגרמניה, בין השנים 1990–2005 מספר דיווחי הזיהום ירד מ-200,000 נדבקים ל-50,000.

ישראל

זנים לא-טיפואידים (Non-typhoid Salmonella) שיעור ההיארעות השנתי של סלמונלוזיס לא-טיפואידי בישראל, בין השנים 2005–2012, נע סביב 30 מקרים חדשים בשנה לכל מאה אלף תושבים^[16]. בשנת 2014, העלה מחקר שבישראל קיים תת-דיווח של התפרצויות סלמונלה, מה שאומר שחלק מההתפרצויות אינן מזוהות ונחקרות על ידי משרד הבריאות בגלל היעדר ניטור סטטיסטי של הסרוטיפים על בסיס שבועי. בסקר משנת 2006 של משרד החקלאות נמצא כי כ-40% מלהקות תרנגולות ההטלה נגועות בסלמונלה. בנוסף, החל מפברואר 2017 מפעילה מועצת הלול תוכנית לניטור סלמונלה בלולים^[17].

היסטוריה

השם סלמונלוזיס הוא על שמו של דניאל סלמון, וטרינר כירורג אמריקאי, אשר בעזרתו של תאובלד סמית' מצא את הבקטריה בגופם של חזירים.

תקנת ארבעת האינצ'ים

בשנת 1975, פרסם מנהל המזון והתרופות האמריקאי (ה-FDA) תקנה, אשר התייחסה להגבלת מכירת צבים בעלי שריון קטן באורכו מארבעה אינצ'ים (10 ס"מ). התקנה התבססה על דיווחים רבים בהם ילדים קטנים נטו להכניס צבים לחלל הפה ובעקבות הנשאות הגבוהה של החיידק בקרב צבים, ילדים רבים נחשפו לחיידק, מה שהדרדר לזיהומים מרובים^[18].

ראו גם

לקריאה נוספת

Current Diagnosis & Treatment by Jerry S.Trier - Chapter 5
Sherris Medical Microbiology- Sixth edition by J Ryan
Williams Obstetrics chapter 64 by Williams Obstetrics ' e24

קישורים חיצוניים

מדיה וקבצים בנושא סלמונלוזיס בוויקישיתוף

סלמונלה – כל מה שחשוב לדעת, באתר beWell – מיזם של המרכז הרפואי תל אביב, שקם במטרה לקדם את מגמת הרפואה המונעת בקרב הציבור הרחב
סלמונלה – שאלות ותשובות, באתר "בריאותון" – מגזין בריאות לילדים והורים
סלמונלה בישראל – בעקבות הידיעה על התפשטות חיידק התוקף תינוקות, באתר הצמחונות והטבעונות הישראלי
התמודדות עם מתקפת חיידק הסלמונלה, אתר שירותי בריאות "כללית"
נתונים כלליים על סלמונלה ועל דרכי הידבקות והתמודדות, באתר "מה חדש?", מגזין בריאות לנשים
סלמונלוזיס, באתר אנציקלופדיה בריטניקה (באנגלית)

הערות שוליים

^ CDC. 9 March 2015. Archived from the original on 25 May 2017. Retrieved 7 May 2017.
^ Salmonella Infections". MedlinePlus. Archived from the original on 30 April 2017. Retrieved 7 May 2017.
^ David Pegues Samuel l.Miller' Harrisons book
^ What is Salmonellosis?". US Center of Disease Control and Prevention. Archived from the original on 2014-03-31..
^ Santos, Renato L.; Zhang, Shuping; Tsolis, Renée M.; Kingsley, Robert A.; Garry Adams, L.; Bäumler, Andreas J. (2001). "Animal models of Salmonella infections: enteritis versus typhoid fever". Microbes and Infection. Elsevier BV. 3 (14–15): 1335–1344. doi:10.1016/s1286-4579(01)01495-2. ISSN 1286-4579.
^ Smith, J. L.; Bayles, D. (ביולי 2007). "Postinfectious irritable bowel syndrome: a long-term consequence of bacterial gastroenteritis". Journal of food protection. 70 (7): 1762–1769. ISSN 0362-028X. PMID 17685356. {{cite journal}}: (עזרה)
^ Mann, Elizabeth A.; Saeed, Shehzad A. (בינואר 2012). "Gastrointestinal infection as a trigger for inflammatory bowel disease". Current Opinion in Gastroenterology. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health). 28 (1): 24–29. doi:10.1097/mog.0b013e32834c453e. ISSN 0267-1379. {{cite journal}}: (עזרה)
^ Leirisalo-Repo, M.; Helenius, P.; Hannu, T.; Lehtinen, A.; Kreula, J.; Taavitsainen, M.; Koskimies, S. (1997-09-01). "Long term prognosis of reactive salmonella arthritis". Annals of the Rheumatic Diseases. BMJ. 56 (9): 516–520. doi:10.1136/ard.56.9.516. ISSN 0003-4967.
^ Dworkin, Mark S.; Shoemaker, Phyllis C.; Goldoft, Marcia J.; Kobayashi, John M. (2001). "Reactive Arthritis and Reiter's Syndrome Following an Outbreak of Gastroenteritis Caused bySalmonella enteritidis". Clinical Infectious Diseases. Oxford University Press (OUP). 33 (7): 1010–1014. doi:10.1086/322644. ISSN 1058-4838.
^ Gast, Richard K.; Guraya, Rupa; Guard-Bouldin, Jean; Holt, Peter S.; Moore, Randle W. (2007). "Colonization of Specific Regions of the Reproductive Tract and Deposition at Different Locations Inside Eggs Laid by Hens Infected with Salmonella Enteritidis or Salmonella Heidelberg". Avian Diseases. American Association of Avian Pathologists (AAAP). 51 (1): 40–44. doi:10.1637/0005-2086(2007)051[0040:cosrot]2.0.co;2. ISSN 0005-2086.
^ "FDA issues peanut safety guidelines for foodmakers", Reuters, ‏10 במרץ 2009. Archived from the original on 2009-03-12.
^ MacLennan, Calman A.; Gondwe, Esther N.; Msefula, Chisomo L.; et al. (2008-04-01). "The neglected role of antibody in protection against bacteremia caused by nontyphoidal strains of Salmonella in African children". Journal of Clinical Investigation. American Society for Clinical Investigation. 118 (4): 1553–1562. doi:10.1172/jci33998. ISSN 0021-9738.
^ "Contaminated chicken: After illnesses soar, Denmark attacks salmonella at its source". Archived from the original on 2015-06-09. Retrieved 2016-09-18.
^ Cummings, PL; Sorvillo F; Kuo T (November 2010). "Salmonellosis-related mortality in the United States, 1990–2006"
^ Burros, Marian (8 במרץ 2006). "More Salmonella Is Reported in Chickens". New York Times. נבדק ב-2018-05-29. {{cite web}}: (עזרה)
^ "Integrative Analysis of Salmonellosis in Israel " D. J. Diekema, Editor
^ עדי דברת-מזריץ, אורה קורן, "קטסטרופה": מה מסתתר בלולים שמוכרים לכם ביצים בלי השגחה?, באתר TheMarker‏, 19 במאי 2017
^ The "Four-inch" RegulationsWith a commentary by Michael J. Connor, Ph.D.

הבהרה: המידע בוויקיפדיה נועד להעשרה בלבד ואינו מהווה ייעוץ רפואי.

[הערה_מספר_20171220062057:0-1] CDC. 9 March 2015. Archived from the original on 25 May 2017. Retrieved 7 May 2017.

[הערה_מספר_20171220062057:3-2] Salmonella Infections". MedlinePlus. Archived from the original on 30 April 2017. Retrieved 7 May 2017.

[הערה_מספר_20171220062057:4-3] David Pegues Samuel l.Miller' Harrisons book

[הערה_מספר_20171220062057:5-4] What is Salmonellosis?". US Center of Disease Control and Prevention. Archived from the original on 2014-03-31..

[הערה_מספר_20171220062057:6-5] Santos, Renato L.; Zhang, Shuping; Tsolis, Renée M.; Kingsley, Robert A.; Garry Adams, L.; Bäumler, Andreas J. (2001). "Animal models of Salmonella infections: enteritis versus typhoid fever". Microbes and Infection. Elsevier BV. 3 (14–15): 1335–1344. doi:10.1016/s1286-4579(01)01495-2. ISSN 1286-4579.

[הערה_מספר_20171220062057:7-6] Smith, J. L.; Bayles, D. (ביולי 2007). "Postinfectious irritable bowel syndrome: a long-term consequence of bacterial gastroenteritis". Journal of food protection. 70 (7): 1762–1769. ISSN 0362-028X. PMID 17685356. {{cite journal}}: (עזרה)

[הערה_מספר_20171220062057:8-7] Mann, Elizabeth A.; Saeed, Shehzad A. (בינואר 2012). "Gastrointestinal infection as a trigger for inflammatory bowel disease". Current Opinion in Gastroenterology. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health). 28 (1): 24–29. doi:10.1097/mog.0b013e32834c453e. ISSN 0267-1379. {{cite journal}}: (עזרה)

[הערה_מספר_20171220062057:9-8] Leirisalo-Repo, M.; Helenius, P.; Hannu, T.; Lehtinen, A.; Kreula, J.; Taavitsainen, M.; Koskimies, S. (1997-09-01). "Long term prognosis of reactive salmonella arthritis". Annals of the Rheumatic Diseases. BMJ. 56 (9): 516–520. doi:10.1136/ard.56.9.516. ISSN 0003-4967.

[הערה_מספר_20171220062057:10-9] Dworkin, Mark S.; Shoemaker, Phyllis C.; Goldoft, Marcia J.; Kobayashi, John M. (2001). "Reactive Arthritis and Reiter's Syndrome Following an Outbreak of Gastroenteritis Caused bySalmonella enteritidis". Clinical Infectious Diseases. Oxford University Press (OUP). 33 (7): 1010–1014. doi:10.1086/322644. ISSN 1058-4838.

[הערה_מספר_20171220062057:13-10] Gast, Richard K.; Guraya, Rupa; Guard-Bouldin, Jean; Holt, Peter S.; Moore, Randle W. (2007). "Colonization of Specific Regions of the Reproductive Tract and Deposition at Different Locations Inside Eggs Laid by Hens Infected with Salmonella Enteritidis or Salmonella Heidelberg". Avian Diseases. American Association of Avian Pathologists (AAAP). 51 (1): 40–44. doi:10.1637/0005-2086(2007)051[0040:cosrot]2.0.co;2. ISSN 0005-2086.

[הערה_מספר_20171220062057:14-11] "FDA issues peanut safety guidelines for foodmakers", Reuters, ‏10 במרץ 2009. Archived from the original on 2009-03-12.

[הערה_מספר_20171220062057:15-12] MacLennan, Calman A.; Gondwe, Esther N.; Msefula, Chisomo L.; et al. (2008-04-01). "The neglected role of antibody in protection against bacteremia caused by nontyphoidal strains of Salmonella in African children". Journal of Clinical Investigation. American Society for Clinical Investigation. 118 (4): 1553–1562. doi:10.1172/jci33998. ISSN 0021-9738.

[הערה_מספר_20171220062057:16-13] "Contaminated chicken: After illnesses soar, Denmark attacks salmonella at its source". Archived from the original on 2015-06-09. Retrieved 2016-09-18.

[הערה_מספר_20171220062057:17-14] Cummings, PL; Sorvillo F; Kuo T (November 2010). "Salmonellosis-related mortality in the United States, 1990–2006"

[הערה_מספר_20171220062057:18-15] Burros, Marian (8 במרץ 2006). "More Salmonella Is Reported in Chickens". New York Times. נבדק ב-2018-05-29. {{cite web}}: (עזרה)

[הערה_מספר_20171220062057:21-16] "Integrative Analysis of Salmonellosis in Israel " D. J. Diekema, Editor

[הערה_מספר_20171220062057:20-17] עדי דברת-מזריץ, אורה קורן, "קטסטרופה": מה מסתתר בלולים שמוכרים לכם ביצים בלי השגחה?, באתר TheMarker‏, 19 במאי 2017

[הערה_מספר_20171220062057:19-18] The "Four-inch" RegulationsWith a commentary by Michael J. Connor, Ph.D.

[1]

[2]

[3]

[4]

[5]

[6]

[7]

[8]

[9]

[10]

[11]

[12]

[13]

[14]

[15]

[16]

[17]

[18]