רעלת היריון

רעלת היריון
Pre-eclampsia
	שינויים פתולוגיים בכלי הדם האופייניים לרעלת היריון
תחום	מיילדות
קישורים ומאגרי מידע
eMedicine	article/1476919
DiseasesDB	10494
MeSH	D011225
MedlinePlus	000898
סיווגים
ICD-10	O11, O13, O14
ICD-11	JA24

רעלת היריון (באנגלית: Pre-eclampsia או Pre-Eclampsia Toxemia ובראשי תיבות PET) הוא מצב רפואי המתרחש בכ-5% עד 7% מההריונות, ומאופיין בשלושה תסמינים: עליית לחץ דם, פרוטאינוריה (עליה בכמות החלבון בשתן) ובצקת. לאור העובדה כי שכיחות הבצקות גבוהה גם בהריונות נורמליים, לא משתמשים כיום בקיומה של בצקת כשלעצמה כקריטריון לצורך אבחון רעלת היריון. רעלת היריון מהווה מצב רפואי פתולוגי הכרוך בסיכון לתחלואה ואף תמותה של האם. תרופות להורדת לחץ דם משמשות רק לטיפול בתסמינים ולא במחלה עצמה, כאשר יילוד העובר הוא האופן היחיד בו ניתן לסיים את רעלת ההריון.

יש נשים המפתחות לחץ דם גבוה במהלך ההיריון, ללא עדות לחלבון בשתן. מצב זה נקרא PIH או Pregnancy Induced Hypertension.‏ PIH אינו מוגדר כרעלת היריון אולם מחייב התייחסות רפואית כיוון שמצב זה מקושר לעליה בתחלואה האימהית והעוברית.

רעלת היריון מתרחשת בשכיחות גבוהה יותר אצל נשים צעירות בהריונן הראשון, עם זאת עקומת השכיחות היא בי-מודלית, באופן בו שכיחות גבוהה נמצאת גם אצל נשים המבוגרות מגיל 35 בעלות עבר מיילדותי. בנות של נשים שהייתה להן רעלת היריון אף הן בעלות סיכון מוגבר ללקות ברעלת היריון.

נשים עם רעלת היריון עלולות להתלונן על הפרעות בראייה, כאב בבטן העליונה וכאבי ראש. בבדיקות הדם ניתן לראות עליה בהמטוקריט, עליה באנזימי כבד ומיעוט טסיות בדם.

רעלת היריון יכולה להתפתח החל משבוע 20 להיריון (עד לשבוע 32 זוהי רעלת היריון מוקדמת המקושרת בעליה בתחלואה), והיא עלולה להתרחש גם לאחר הלידה. במרבית המקרים, מתרחשת רעלת היריון במהלך השליש השני או השלישי של ההיריון.

יתר לחץ דם בהיריון

באופן נורמלי, לחץ הדם יורד במהלך המחצית הראשונה של ההיריון, כתוצאה מהתרחבות של החלל האינטרה-ווסקולרי, כאשר לקראת סוף ההיריון לחץ הדם חוזר לערכים רגילים. יתר לחץ דם בהיריון מוגדר כעליה בלחץ הדם מעבר לשבוע 20 מעל 140/90, בלפחות שתי בדיקות אשר שש שעות מפרידות ביניהן. כ-50% מהנשים עם יתר לחץ דם הריוני עלולות לפתח רעלת היריון. יתר לחץ דם בהיריון יכול להתפתח לראשונה בהיריון (כ־70% מהמקרים), או אצל נשים הסובלות מיתר לחץ דם קבוע המחמיר במהלך ההיריון.

גורמי סיכון לרעלת היריון

גיל נמוך מ-20 או גבוה מ-35.
היריון ראשון
היריון מרובה עוברים
מולה
סוכרת
מחלה של בלוטת התריס
יתר לחץ דם כרוני (אשר קיים אצל האם טרם כניסתה להיריון).
מחלת כליות
מחלת קולגן
תסמונת אנטי-פוספוליפידית
סיפור משפחתי של רעלת היריון^[1]

כמו כן, ערכים גבוהים של בדיקת BHCG בבדיקות הדם יכולה לרמז על התפתחות של רעלת היריון.

אטיולוגיה

הסיבות לרעלת היריון אינן ידועות. עם זאת, קיימת עדות הולכת וגוברת לכך שפגיעה באנדותל ובכלי הדם האימהיים משחקת תפקיד חשוב בפתוגנזה של המחלה. חלק מהחוקרים מציינים כי המנגנון הוא ירידה ביצור של פרוסטיצקילין, אשר מרחיב כלי דם ומעכב את טסיות הדם. כתוצאה מכך יש טריגר להפעלה של טסיות ולשחרור של תרומבוקסן (המשמש כמכווץ כלי דם), המביא בתורו לעלייה בלחץ הדם המאפיין את רעלת ההיריון. עלייה בלחץ הדם ופגיעה בגלומרולוס הכלייתי מביאים להופעת חלבון בשתן. כאבים ברביע הימני של הבטן העליונה מיוחסים להימתחות הקפסולה העוטפת את הכבד, כתוצאה מבצקת של הכבד או דימום תוך כבדי. פגיעות נוספות כוללות בצקות בריאות ופגיעה בעין (רשתית) כתוצאה מעליית לחץ הדם.

המכניזם שבו נוצר הנזק הראשוני לאנדותל עדיין לא ברור לגמרי. השערות כוללות ירידה בחמצון של השליה המביאה לכך שהשליה משחררת פקטור לא ידוע לזרם הדם האימהי, אשר בדרך כלשהי מביא לפגיעה בכלי הדם ומשם לשחרור תרומבוקסן וגורמים נוספים כפי שהוזכרו לעיל.

סיווג רעלת היריון

במרבית המקרים של רעלת היריון, ובייחוד במקרים של רעלת היריון חריפה, ההעדפה הברורה תהיה ליילד את העובר על מנת למנוע פגיעה באם. עם זאת, במצבים בהם ההיריון צעיר יחסית, העובר אינו בשל ולכן לעיתים במקרים אלו יש לדאוג לבשלות העובר על ידי מתן סטרואידים להבשלת הריאות וגישה שמרנית שאינה כוללת יילוד מיידי. ההחלטה בין יילוד העובר לבין גישה שמרנית יותר תלויה במידת חומרת רעלת ההיריון, בשלות העובר ומצב צוואר הרחם. לצורך ההחלטה כאמור, קיימת חלוקה לשני מצבים עיקריים של רעלת היריון - קלה וחמורה.

רעלת היריון קלה- מוגדרת כאשר:

לחץ הדם גבוה מ-140/90 אולם אינו עולה על 160/110, בשתי בדיקות שלפחות שש שעות מפרידות ביניהן.
פרוטאינוריה העולה על 300 מ"ג למשך יממה, אולם נמוכה מ-5 גרם ליממה.
החולה ברעלת היריון קלה אינה סימפטומטית, כלומר לא מתלוננת על תסמינים שונים. תסמינים אלו יכולים לכלול תלונות על טשטוש ראייה, כאבי ראש ותסמינים נוירולוגיים נוספים, וכן כאבי בטן עליונה.

נשים עם רעלת היריון קלה יאושפזו בבית החולים לצורך הערכה נוספת, ובמידת הצורך יילוד^[2]. אם גיל ההיריון הוא 40 שבועות, יש אינדיקציה ברורה ליילד את העובר. אם שבוע ההיריון הוא בין 37–40 שבועות, יש להעריך את צוואר הרחם מבחינת פתיחה ומחיקה. אם צוואר הרחם מתקצר באופן מספק יש לבצע השראת לידה. אם לא, יש להשתמש בשיטות לקיצור צוואר הרחם (pre-induction cervical ripening) לצורך יילוד לאחר מכן. לחץ הדם בשבועות אלו נבדק כל 4–6 שעות ויש מעקב קפדני אחר קיום רפלקסים ערים, צבירת משקל, פרוטאינוריה ותסמינים נוספים. בדיקת דם מלאה ורמות של אנזימי כבד, לקטט דהידרוגנאז וחומצת שתן נלקחות עד פעמיים בשבוע.

כאשר יש רעלת היריון קלה טרם שבוע 37 להיריון, יש מעקב הכולל מנוחה במיטה, הערכת האם וביצוע בדיקות כמתואר לעיל. ניתנים סטרואידים אם שבוע ההיריון נמוך מ-34 שבועות. כמו כן יש להעריך האם קיים פיגור גדילה תוך רחמי ועל כן יש לבצע בדיקות אולטרה סאונד כל 3–4 שבועות. לעיתים אין צורך באשפוז נשים עם רעלת היריון קלה בבית החולים בשבועות מוקדמים של ההיריון, בתנאי כי הן אסימפטומטיות, עם פרוטאינוריה מינימלית ובדיקות מעבדה תקינות. על נשים אלו לנוח במיטה ולבחון תנועות עובר מדי יום וכן לבצע מעקב הכולל לחץ דם, שתן ובדיקות שונות באופן קבוע, כאשר כל מצב המעיד על החמרה מחייב אשפוז בבית חולים. בחלק מהמרכזים הרפואיים ניתן מגנזיום סולפט פרופילקטי (מניעתי) לכל הנשים, בין אם מדובר ברעלת היריון קלה או חריפה. הטיפול במגנזיום גופרתי נועד למנוע התכווצויות והתרחשות של אקלמפסיה בעתיד.

רעלת היריון חמורה- מוגדרת באופן הבא:

לחץ דם העולה על 160 סיסטולה או 110 דיאסטולה בלפחות שתי מדידות שההפרש ביניהן הוא שש שעות לפחות.
פרוטאינוריה העולה על 5 גרם באיסוף שתן, או שתי בדיקות אקראיות המצביעות על חלבונים בדרגה 3+ בשתן ומעלה.
אוליגוריה (מיעוט שתן) ברמה הנמוכה מ-500 מ"ל ליממה
בצקת מוחית או הפרעות וטשטוש בראייה.
בצקת ריאות או כיחלון.
כאב בטן עליונה או ברביע ימני עליון
תפקודי כבד אבנורמליים
טרומבוציטופניה
פיגור גדילה תוך רחמי

הטיפול ברעלת היריון חמורה כולל אשפוז, ויש ליילד את העובר אם שבוע ההיריון הוא 34 או יותר, או אם יש הידרדרות במצב האימהי או העוברי^[3]. על מנת לייצב את לחץ הדם ניתן להשתמש בתרופות שונות כגון הידרלזין, לבטלול או ניפדיפין. המטרה של השימוש בתרופות להורדת לחץ דם היא להוריד את לחץ הדם הסיסטולי אל מתחת ל-160 ולחץ דם דיאסטולי אל מתחת ל-105. הורדה אגרסיבית מדי של לחץ הדם עלולה להביא להחמרה בחמצון הדם העוברי ועל כן אינה מומלצת. התרופות ניתנות דרך הווריד, למעט ניפדיפין הניתנת אוראלית או אלדומין (אלפא-מתיל-דופה).

כאשר יש רעלת היריון חמורה טרם שבוע 34, קיים ויכוח באשר לאופן הטיפול הרפואי. במספר מרכזים רפואיים נהוג ליילד את העובר באופן מיידי על אף הסכנה שבחוסר בשלות ריאתית. במרכזים אחרים נהוג לעכב את היילוד ולתת סטרואידים על מנת לאפשר את העלאת הבשלות הריאתית. בכל אופן ניתן מגנזיום סולפט ונעשה ניטור רציף של העובר. במצבים חמורים אין לחכות עם יילוד העובר, כגון מצבים בהם העובר או האם מתדרדרים, יתר לחץ הדם לא מתאזן, קיימת אקלמפסיה (התכווצויות), קרישה תוך-כלית מפושטת, תסמונת HELLP, בצקת מוחית או ריאתית וכן עדות לדימום מוחי או כבדי.

טיפול ברעלת היריון במהלך הלידה: באופן כללי, לידה ווגינלית היא מועדפת במצבים של רעלת היריון. אם יש לגרום לבשלות של צוואר הרחם וכן חיזוק צירים, ניתן לתת אוקסיטוצין ו-cervical ripening agents. במהלך הלידה ניתן מגנזיום סולפט במנת העמסה של 4–6 גרם למשך חצי שעה עד שעה, ולאחר מכן מתן טיפול אחזקתי הכולל בין 1–2 גרם לשעה. השתן נבדק ורמת הקריאטינין בסרום, וכן יש ניטור של רמת המגנזיום בדם (בין 4–8 mg/dl).

אקלמפסיה

אקלמפסיה היא סיבוך של רעלת היריון, ומתרחשת אחת ל-1–3 ל-1000 נשים המוגדרות כפרה-אקלמפסיה. נשים עם אקלמפסיה יחוו התכווצויות טוניות-קלוניות, שרובן יפסיקו מעצמן תוך 1–2 דקות. יש חשיבות בהבטחת נתיב אוויר ומניעת אספירציות. כמעט כל ההתכווצויות הללו מלוות בדה-אקסלרציות של המוניטור העוברי. אם ההתכווצויות אינן נשלטות והלידה הווגינלית אינה מתקדמת, יש לפנות לניתוח קיסרי.

תסמונת HELLP

ערך מורחב – תסמונת HELLP

בתסמונת זו יש אנמיה המוליטית, עליה באנזימי כבד ומיעוט טסיות בדם. תסמונת זו מתרחשת בכ-10% מהמקרים של רעלת היריון חריפה ובכ-50% מהמקרים של אקלמפסיה. הקליניקה בתסמונת זו כוללת כאבים בבטן ימנית עליונה, בחילות, הקאות והרגשה כללית רעה. יש המוליזה של כדוריות דם אדומות מביאה לעליה בלקטט דהידרוגנאז ולמשטח דם המאופיין בשברים של כדוריות דם. מחקרים הראו שמתן דקסמתזון יכול להועיל במצבים של תסמונת HELLP לאחר הלידה.

מניעה של רעלת היריון

בעבר היה נהוג לתת מנות נמוכות של אספירין לנשים שחוו רעלת היריון והרו בשנית, על מנת למנוע הישנות של רעלת היריון. עם זאת, בחלק מן המחקרים נמצא כי מתן אספירין במינון נמוך אינו מוריד את שיעורי ההיארעות של רעלת היריון אצל נשים אלו. מאחר שמחקרים אחרים טוענים את ההפך, חלק מן הרופאים כיום נוהגים לתת מינון אספירין נמוך למשך ההיריון, לנשים שחוו רעלת היריון חמורה בעבר, החל משבוע 11–13 להיריון.

בנוסף, בחלק מן המחקרים הוכח כי מתן סידן מפחית את ההיארעות של רעלת היריון ולכן בחלק מן המקרים נהוג לתת סידן במהלך ההיריון^[4]. אם אישה בהיריון, עם סיפור של רעלת היריון בעברה, יש לבצע ניטור הכולל בדיקת דופלר של עורקי הרחם - זרימות מוגברות, עליה בהתנגדות ו-diastolic notch מקושרות לרעלת היריון חמורה. בנוסף, בדיקת דם של חלבון PP13 יכולה לרמז על התפתחות של PET, כאשר ערכי בדיקת הדם נמוכים.