Холангіт
Холангі́т (лат. cholangitis, від грец. χολή — «жовч» + дав.-гр. ἄγγος — «судина», «порожнина»), ангіохоліт (лат. angiocholitis) — неспецифічне запалення жовчних проток внаслідок проникнення в них різноманітних збудників з жовчного міхура, кишечника, кровоносних та лімфатичних судин.
| Холангіт | |
|---|---|
 | |
| Спеціальність | гастроентерологія |
| Симптоми | жовтяниця, гарячка, біль у животі і озноб |
| Препарати | obeticholic acidd[1] |
| Класифікація та зовнішні ресурси | |
| МКХ-11 | DC13 |
| МКХ-10 | K83.0 |
| МКХ-9 | 576.1 |
| DiseasesDB | 2514 |
| eMedicine | med/2665 emerg/96 |
| MeSH | D002761 |
 Ascending cholangitis у Вікісховищі | |
Історія вивчення холангіту
ред.Холангіт уперше був виділений Ж.-М. Шарко в 1877 р. у вигляді тріади клінічних ознак: ознобу, гарячки й жовтяниці (так звана тріада Шарко). У 1903 р. Роджерс відзначив зв'язок між гнійним холангітом, обструкцією жовчних проток і абсцесами печінки у хворого, що помер після невдалої спроби вилікувати холестаз.
У 1959 р. американські лікарі Б. М. Рейнольдс і Е. Л. Дарган охарактеризували гострий обтураційний холангіт як окремий клінічний синдром, що вимагає негайної декомпресії. Вони додали до тріади Шарко помутніння свідомості, шок і летаргію, які розвиваються внаслідок нагромадження в жовчних протоках жовчі з гноєм під тиском, що наростає невпинно, при повній обструкції термінального відділу холедоха. Цей набір симптомів отримав назву «пентади Рейнольдса».
Етіологія та патогенез
ред.У походженні холангіту основне значення має бактеріальна флора (кишечна паличка, ентерококи, стрептококи, сальмонели, синьогнійна паличка, протеї, анаероби), рідше гельмінти.
У більшості випадків холангіт супроводжує холецистит та жовчнокам'яну хворобу, але може розвиватися як самостійна хвороба. У його виникненні велике значення має застій жовчі, внаслідок закупорки загальної жовчної протоки каменем, аскаридою або стисканням її чи фатерова соска пухлиною голівки підшлункової залози, при запаленні або рубцово-запальному звуженні фатерова соска тощо.
Запалення зазвичай спочатку розвивається у загальному жовчному протоці, а потім висхідним шляхом розповсюджується до найдрібніших внутрішньопечінкових жовчних ходів. Запальний ексудат у печінкових жовчних ходах спричинює їхню обтурацію, що може призвести до розвитку множинних внутрішньопечінкових абсцесів. При їхньому прориві утворюється піддіафрагмальний абсцес, перитоніт, виникають й інші ускладнення.
За характером запального процесу холангіти ділять на гострі (катаральні, гнійні, дифтерійні) та хронічні.
Клінічні прояви
ред.Хвороба проявляється
- тупим болем у ділянці печінки,
- болючістю при пальпації у правому підребер'ї та постукуванні (перкусії) у ділянці печінки по міжреберному проміжку,
- збільшенням розмірів печінки,
- жовтяницею,
- високою гарячкою з ознобом.
При дослідженні крові виявляється лейкоцитоз, підвищення ШОЕ.
Лікування
ред.Зауважте, Вікіпедія не дає медичних порад! Якщо у вас виникли проблеми зі здоров'ям — зверніться до лікаря. |
Інформація в цьому розділі застаріла. (квітень 2017) |
Застосовують антибіотики широкого спектра дії: левоміцетин, сигмаміцин, ауроміцин.
При призначенні антибіотикотерапії необхідно враховувати здатність антибіотика проникати в жовч.
Факторами, що впливають на екскрецію антибіотиків у жовч, є: молекулярна маса препарату, його полярність і метаболізм у печінці[2].
Роль кожного із цих факторів не уточнена, і абсолютних правил немає. Тим часом установлено, що антибіотики з молекулярною масою нижче 500—600 у жовч надходять важко та в основному виділяються із сечею. Так, рифаміцин (молекулярна маса 811) і еритроміцин (молекулярна маса 734) добре виділяються в жовч, а циклосерин (молекулярна маса 102) не виділяється, хоча оксигенація змінює полярність розчинних у жирах антибіотиків, а утворення їхнього глюкуроніду збільшує молекулярну вагу.
Яким би не був механізм транспорту антибактеріальних препаратів через гепатоцит, тільки 1 % від уведеної дози потрапляє в добовий обсяг жовчі, і максимальна концентрація становить 1 мг/мл. Вважається, що концентрація антибіотиків у жовчі знижується при порушеній функції печінки, а при повній обтурації проток вони взагалі не потрапляють у жовч.
Однак, існує думка, що концентрація антибіотику в жовчі не так важлива, тому що основне лікування повинне бути спрямоване проти маніфестації септичних проявів і тому важливіше концентрація антибіотика в крові. До того ж немає жодної кореляції між концентрацією антибіотиків у жовчі та їхній ефективності. Тому такий антибіотик, як гентаміцин, що має середню концентраційну здатність у жовчі, ефективніший, ніж антибіотики зі значно більшою концентраційною здатністю.
Характеристика ефективності антибіотикотерапії
ред.|
Препарати |
Ефективність при холангіті |
|
Попри високу концентрацію в жовчі, мають в 1000 разів нижчу антимікробну активність у ній, ніж у крові. | |
|
При нормальній функції печінки ампіцилін у високій концентрації накопичується в жовчі й впливає на більшість жовчних патогенів. При оральному застосуванні концентрація вище, ніж при парентеральному. | |
|
Мають найбільшу концентрацію й при нормальній функції печінки 20 % дози потрапляє в жовч. | |
|
Попри великий арсенал цього ряду, жоден не впливає на Enterococcus faecalis. При парентеральному застосуванні цефазолін і цефуроксим активні проти інших жовчних патогенів і навіть Pseudomonas aeruginosa. При застосуванні усередину відзначається найбільше виділення в жовч. | |
|
Концентрація гентаміцину й амікацину в жовчі становить половину їхньої концентрації в сироватці. Вони впливають майже на всі мікроби в жовчі, крім Pseudomonas aeruginosa. | |
|
Активні проти анаеробів, але часто викликають псевдомембранозний коліт | |
|
Не накопичується в жовчі. |
Більшість авторів рекомендують при гострому обтураційному холангіті починати терапію ще до одержання даних дослідження чутливості до антибіотиків із застосуванням уреїдопеніциліну (мезлоциліну) і цефалоспоринів (цефотаксиму). Необхідне додавання препаратів метронідазолу. При септицемії антибіотики вводять внутрішньовенно разом із рідинами ще до дренування жовчних проток. При рецидивному холангіті й частковій обтурації проток хворі часто перебувають на амбулаторному лікуванні, тому що госпіталізація із приводу кожного нападу неможлива. Рекомендується вживання таких оральних антибіотиків, як ко-тримоксазол.
Запропоновані такі комбіновані схеми застосування антибактеріальних препаратів при гнійному холангіт[3] і:
1) гентаміцин + далацин + таривід;
2) карбеніцилін + клафоран + метронідазол.
Згідно з сучасними рекомендаціями[4], препаратами вибору при гострому холециститі або холангіті є амоксицилін/клавуланат, ампіцилін/сульбактам або цефалоспорини II—III покоління (цефуроксим, цефотаксим, цефтріаксон або цефоперазон) у сполученні з метронідазолом або цефоперазоном/сульбактамом. Як альтернативні препарати — ампіцилін у сполученні з аміноглікозидами (гентаміцин, тобраміцин або нетилміцин) і метронідазолом або ж цефепім у сполученні з метронідазолом; інша можлива комбінація — фторхінолони внутрішньовенно (ципрофлоксацин, офлоксацин або пефлоксацин) з метронідазолом.
Антибактеріальну терапію проводять до регресу ознак запального процесу.
Профілактика
ред.Зводиться до дотримання дієти, усуненню джерел інфекції в організмі[5].
Примітки
ред.- ↑ Drug Indications Extracted from FAERS — doi:10.5281/ZENODO.1435999
- ↑ Ахаладзе Г. Г. Гнойный холангит: вопросы патофизиологии и лечения // Consilium-medicum. — 2003.- Т.5, № 4.
- ↑ Бысов Е. В., Абеуов М. Е. Рациональная химиотерапия. — 1992. — Т.37, № 6. — С. 21-24.
- ↑ Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Под ред. Л. С. Страчунского, Ю. Б. Белоусова, С. Н. Козлова. — Смоленск, МАКМАХ, 2007.
- ↑ Довідник дільничого терапевта по фармакотерапії/під ред. М. В. Бочкарьова та Є. А. Мухіна. — Кишинів: Картя молдовеняске, 1986. (рос.)